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Female- and male-specific risk factors for stroke a systematic review and meta-analysis

Poorthuis MH, Algra AM, Algra A, Kappelle LJ, Klijn CJ.
JAMA Neurol. 2016 Nov 14. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.3482. [Epub ahead of print].

 


RIASSUNTO

Importance: The incidence of stroke is higher in men than in women. The influence of sex-specific risk factors on stroke incidence and mortality is largely unknown. Objective: To conduct a systematic review and meta-analysis of female- and male-specific risk factors for stroke. Data Sources: PubMed, EMBASE, and the bibliographies of articles were searched for studies published between January 1, 1985, and January 26, 2015, reporting on the association between female- and male-specific characteristics and stroke. Study Selection: Observational studies reporting associations between sex-specific risk factors and stroke were selected. Data Extraction and Synthesis: Two authors performed data extraction independently. Estimates were pooled with a generic variance-based, random-effects method. We followed the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) recommendations. In addition, our study adhered to the Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) guidelines. Main Outcomes and Measures: Ischemic stroke, hemorrhagic stroke, any stroke, and stroke mortality.Results: This systematic review and meta-analysis included 78 studies (70 longitudinal and 8 case-control) comprising 10 187 540 persons. In women, the pooled relative risks of ischemic stroke were 1.80 (95% CI, 1.49-2.18) after any hypertensive disorder in pregnancy (HDP) (gestational hypertension [GH], preeclampsia, or eclampsia) and 1.81 (95% CI, 1.44-2.27) after GH vs no HDP. The pooled relative risks of hemorrhagic stroke were 2.24 (95% CI, 1.19-4.21) in women with menopause at the age of at least 55 years vs 50 to 54 years and 5.08 (95% CI, 1.8014.34) after GH vs no GH. The pooled relative risks of any stroke were 1.42 (95% CI, 1.34-1.50) after oophorectomy vs no oophorectomy, 0.88 (95% CI, 0.85-0.90) after hysterectomy vs no hysterectomy, 1.63 (95% CI, 1.52-1.75) after any vs no HDP, 1.54 (95% CI, 1.39-1.70) after preeclampsia or eclampsia, 1.51 (95% CI, 1.27-1.80) after GH vs no HDP, 1.62 (95% CI, 1.461.79) after preterm delivery, and 1.86 (95% CI, 1.15-3.02) after stillbirth vs no pregnancy complications. The pooled relative risk of stroke mortality was 1.57 (95% CI, 1.04-2.39) after GH vs no GH. In men, the pooled relative risks of ischemic stroke were 1.19 (95% CI, 1.05-1.34) after androgen deprivation therapy (ADT) vs no ADT and 1.21 (95% CI, 1.00-1.46) after orchiectomy vs no orchiectomy. The pooled relative risks of any stroke were 1.21 (95% CI, 1.06-1.37) for ADT vs no ADT and 1.35 (95% CI, 1.18-1.53) for erectile dysfunction vs no dysfunction. Conclusions and Relevance: Female-specific characteristics increasing stroke risk include HDP for ischemic stroke, late menopause and gestational hypertension for hemorrhagic stroke, and oophorectomy, HDP, preterm delivery, and stillbirth for any stroke. Hysterectomy is possibly protective against any stroke. Male-specific characteristics increasing stroke risk include medical androgen deprivation therapy for ischemic and any stroke and erectile dysfunction for any stroke. Consideration of sexspecific risk factors can improve individualized stroke risk assessment. 

COMMENTO

Gli studi di meta-analisi, come è noto, consentono di comparare i risultati di svariati studi con simili popolazioni e obiettivi, di modo da ampliare il potere statistico e verificare su larga scala i riscontri sperimentali di piccoli campioni. Poorthuis e colleghi hanno effettuato una meta-analisi su 78 studi, di cui 70 longitudinali e 8 caso-controllo, finalizzata all’identificazione dei possibili fattori di rischio sesso-specifici per stroke ischemici ed emorragici: questo impressionante lavoro di ricerca 
ha portato ad un totale di 10.187.540 soggetti analizzati, un risultato decisamente al di là di ogni possibile singolo studio. I risultati hanno consentito di identificare alcuni nuovi fattori di rischio e di confermare alcuni di quelli già noti, descritti nella tabella seguente insieme ai valori di rischio relativo (RR). L’isterectomia si è dimostrata un fattore protettivo nei confronti degli eventi ictali di qualunque tipo, con RR di 0.88. La definizione di disturbi ipertensivi in gravidanza racchiude diverse condizioni cliniche, nello specifico pre-eclampsia, eclampsia, ipertensione gestazionale ed ipertensione cronica

Fattori di rischio
I risultati della meta-analisi non sembrano fornire supporto alle osservazioni, già discusse nei precedenti Aggiornamenti Clinico-Scientifici SIE, di un possibile ruolo della terapia con testosterone nel facilitare l’insorgenza di eventi cardiovascolari. Di grande interesse per la pratica clinica quotidiana è il riscontro di un maggior rischio di sviluppare stroke nei soggetti affetti da disfunzione erettile. La presenza di comuni fattori di rischio può giustificare in parte questa associazione; tuttavia, meccanismi diretti possono essere verosimili, dal momento che la disfunzione erettile può esistere indipendentemente da cause vascolari. Nell’ambito della valutazione dei fattori di rischio per il genere femminile, appare evidente come le diverse forme di ipertensione gravidica siano tutte associate a maggior rischio di sviluppare eventi ischemicoemorragici: in particolar modo, la comparsa di ipertensione gestazionale comporta un rischio relativo cinque volte superiore alla popolazione generale, mentre la menopausa oltre i 55 anni “solo” 2.24 volte superiore. Il lavoro, nella sua ambizione, ha ovviamente dei limiti, in parte anche derivanti dalla tipologia di studio. Per citare i limiti più importanti dello studio, vale la pena segnalare che in 50 dei 78 lavori esaminati nella systematic review le diagnosi degli eventi cardiovascolari sono state poste esclusivamente sulla base dei codici ICD e che la presenza di studi non corretti per età può influire sulla prevalenza dei fattori di rischio età-correlati. Inoltre, nonostante la mole di dati analizzati, non è stato possibile ottenere dati conclusivi in merito ai fattori predisponenti agli eventi emorragici o alla mortalità per stroke nei soggetti di genere maschile. Ad esempio, i dati di mortalità nei soggetti trattati con anti-androgeni subiscono l’effetto confondente della patologia per cui più frequentemente viene indicato tale trattamento, cioè la patologia tumorale prostatica. Nonostante i limiti, si tratta del primo studio di meta-analisi finalizzato ad individuare i fattori di rischio correlati al genere per specifici eventi cardiovascolari: il lavoro di Poorthuis è pertanto una pietra miliare per l’endocrinologia e per la cardiologia, ma soprattutto per la medicina di genere. .

Prof. Francesco Romanelli, Dott. Andrea Sansone
Dipartimento di Medicina Sperimentale, Sezione di Fisiopatologia Medica, Scienza dell'Alimentazione ed Endocrinologia
Sapienza – Università di Roma
Viale Regina Elena 324, 00161 Roma
email: [email protected]

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