Dosaggio della Calcitonina nella Pratica Clinica

Laura fugazzola

Divisione di Malattie Endocrine e Metaboliche, Istituto Auxologico Italiano IRCCS e Dipartimento di Fisiopatologia Medico Chirurgica e dei Trapianti, Università degli Studi di Milano, Milano

La calcitonina (Ct) è un marcatore altamente specifico e sensibile di carcinoma midollare della tiroide (CMT), utile per la diagnosi ed il follow up delle forme sia sporadiche che ereditarie. Il dosaggio routinario della Ct in pazienti con gozzo nodulare permette la diagnosi preoperatoria di CMT non sospettato clinicamente, spesso in uno stadio molto precoce di progressione, con un conseguente impatto prognostico positivo. Nonostante la sua efficacia in termini di costo beneficio sia stata dimostrata, l’indicazione al dosaggio routinario della Ct nella patologia nodulare tiroidea non è universalmente condiviso dalle Società Scientifiche, anche come conseguenza delle difficoltà di interpretazione dei valori basali, specialmente se questi sono solo di poco superiori ai range di riferimento. Tali difficoltà sono in parte legate all’esistenza di saggi diversi nei vari Centri che rende difficoltoso identificare un unico valore valido per tutti i laboratori. Va anche considerato che i valori normali di Ct differiscono a seconda della età e del sesso. Solo recentemente sono stati riportati i range di riferimento per i valori di calcitoninemia nell’infanzia (1). In una popolazione di più di 2700 soggetti di età compresa tra 1 giorno e 16 anni, la Ct è risultata dosabile nel 38.5% dei casi, con maggiore frequenza sotto i 2 anni di età. I valori medi di Ct erano di 9.81 ± 8.8 pg/ml (range, 2.0-48.9 pg/mL) nel primo e di 4.56 ± 2.64 pg/Ml (range, 2.0-14.7 pg/ml) nel secondo anno di vita. In seguito i valori subivano un progressivo decremento raggiungendo valori simili a quelli degli adulti a partire dal terzo anno di età. Negli adulti, dovrebbero essere utilizzati riferimenti specifici per sesso, in quanto i valori di Ct sia basale che stimolata sono più elevati nell’uomo che nella donna. E’ stato dimostrato che, in pazienti con livelli di Ct basale superiore alla norma, i cut-off specifici per sesso sono in grado di predire il CMT occulto in maniera più accurata rispetto ai cut-off unici.
In molte condizioni, la reale rilevanza clinica dei valori di Ct basali superiori alla norma può essere valutata solo dopo stimolo, con conseguenti difficoltà legate alla scelta dei migliori cut-off in grado di discriminare tra risposte allo stimolo normali, indicative di CMT o associate a iperplasia delle cellule C (CCH).
Nei pazienti con gozzo nodulare e valori di Ct basale superiori ai limiti di riferimento, l’esecuzione di un test di stimolo è indicata per distinguere la vera ipercalcitoninemia, che corrisponde ad una CCH o ad un CMT, dalla falsa ipercalcitoninemia, dovuta per esempio alla presenza di anticorpi eterofili, alla coesistenza di tumori neuroendocrini del pancreas, polmone o altro, e per la quale non si osserva risposta allo stimolo (2). Un altro utilizzo fondamentale della Ct stimolata è quello relativo alla scelta del timing ideale per la tiroidectomia profilattica nei portatori di mutazione del gene RET. Dati ottenuti su una ampia casistica hanno dimostrato che i valori di Ct sono indipendenti dalla età e dal tipo di mutazione di RET. Questo dato suggerisce la possibilità di personalizzare il momento dell’intervento di tiroidectomia profilattica, non solo basandosi sul tipo di mutazione di RET, ma anche sui livelli di Ct basale, se già dosabile, o stimolata (Fig. 1).
Dopo la sua recente messa a punto (4), la stimolazione della Ct dovrebbe essere eseguita mediante il test con calcio (Ca) gluconato che è potente ed altamente affidabile. Le soglie ad oggi individuate in grado di individuare un CMT sono >26 e >68 pg/ml per la Ct basale e >79 e >544 pg/ml per la Ct stimolata, per femmine e maschi rispettivamente. Va comunque tenuto presente che i valori di picco della Ct dovrebbero essere valutati non solo come valore assoluto, ma anche considerando i livelli basali e il delta di incremento dopo stimolo (Tab. 1)

Tabella 1: Cut-off proposti per la calcitonina basale e stimolata in accordo al sesso

Tabella 1

Il test con calcio è molto ben tollerato, gli effetti collaterali sono trascurabili e può essere eseguito anche in pazienti con iperparatiroidismo. In considerazione della remota possibilità di bradicardizzazione come conseguenza dell’infusione di Ca, in casi selezionati, il test può essere eseguito sotto monitoraggio elettrocardiografico.
Dal punto di vista pratico, l’esecuzione del test con Ca prevede la somministrazione per via e.v. di Ca gluconato alla dose di 25 mg/kg con una velocità di 5-10 ml/min associata a prelievi seriali a 0, +2, +5, +10-15 min.
Figura1 1

Conflitto di interesse: L’Autrice dichiara di non avere conflitto di interesse
Consenso Informato: Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana
Studi su Animali: Lo studio presentato non ha richiesto studi su animali

Riferimenti Bibliografici

  1. Castagna MG, Fugazzola L, Maino F, Covelli D, Memmo S, Sestini F, Fioravanti C, Ferraris Fusarini C, Scapellato C, Macchini F, Cevenini G, Pacini F. Reference range of serum calcitonin in pediatric population. J Clin Endocrinol Metab. 2015 100:1780-4
  2.  American Thyroid Association Guidelines Task Force, KloosRT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF, Gharib H, Moley JF, Pacini F, Ringel MD, Schlumberger M, Wells SA Jr. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid. 2009 19:565-612
  3.  Elisei R, Romei C, Renzini G, Bottici V, Cosci B, Molinaro E, Agate L, Cappagli V, Miccoli P, Berti P, Faviana P, Ugolini C, Basolo F, Vitti P, Pinchera A. The timing of total thyroidectomy in RET gene mutation carriers could be personalized and safely planned on the basis of serum calcitonin: 18 years experience at one single center. J Clin Endocrinol Metab. 2012 97:426-35
  4.  Mian C, Perrino M, Colombo C, Cavedon E, Pennelli G, Ferrero S, De Leo S, Sarais C, Cacciatore C, Manfredi GI, Verga U, Iacobone M, De Pasquale L, Pelizzo MR, Vicentini L, Persani L, Fugazzola L. Refining calcium test for the diagnosis of medullary thyroid cancer: cutoffs, procedures, and safety. J Clin Endocrinol Metab. 2014 99:1656-64

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