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RIASSUNTO
Background: recent discussions have focused on redefining noninvasive follicular variant of papillary thyroid carcinoma (ni-fvptc) as a neoplasm rather than a carcinoma. this study assesses the potential impact of such a reclassification on the implied risk of malignancy (rom) for the diagnostic categories of the bethesda system for reporting thyroid cytopathology (tbsrtc).
Methods: the study consisted of consecutive fine-needle aspiration biopsy (fnab) cases collected between january 1, 2013 and june 30, 2014 from 5 academic institutions. demographic information, cytology diagnoses, and surgical pathology follow-up were recorded. the rom was calculated with and without ni-fvptc and was presented as a range: all cases (ie, overall risk of malignancy [orom]) versus those with surgical follow-up only.
Results: the fnab cohort consisted of 6943 thyroid nodules representing 5179 women and 1409 men with an average age of 54 years (range, 9-94 years). the combined average rom and orom for the diagnostic categories of tbsrtc were as follows: nondiagnostic, 4.4% to 25.3%; benign, 0.9% to 9.3%; atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance (aus/flus), 12.1% to 31.2%; follicular neoplasm (fn), 21.8% to 33.2%; suspicious for malignancy (sm), 62.1% to 82.6%; and malignant, 75.9% to 99.1%. the impact of reclassifying ni-fvptc on the rom and orom was most pronounced and statistically significant in the 3 indeterminate categories: the aus/flus category had a decrease of 5.2% to 13.6%, the fn category had a decrease of 9.9% to 15.1%, and the sm category had a decrease of 17.6% to 23.4% (p < .05), whereas the benign and malignant categories had decreases of 0.3% to 3.5% and 2.5% to 3.3%, respectfully. the trend of the effect on the rom and orom was similar for all 5 institutions.
Conclusions: the results from this multi-institutional cohort indicate that the reclassification of ni-fvptc will have a significant impact on the rom for the 3 indeterminate categories of tbsrtc.
COMMENTO
Recentemente un gruppo di esperti ha suggerito di riclassificare la variante follicolare non invasiva del carcinoma papillare tiroideo (NI-FVPTC) come “neoplasia follicolare tiroidea non invasiva con caratteristiche nucleari papillariformi (NIFTP)” in considerazione dell’evidenza che tale lesione mostra un comportamento biologico simile a quello dell’adenoma follicolare (1). Questa riclassificazione avrà un impatto significativo sul rischio di malignità di tutte le categorie citologiche.
A tal proposito il presente studio ha valutato la ricaduta di tale classificazione sul rischio di malignità utilizzando i dati derivanti da circa 6900 agoaspirati (FNAB) eseguiti, dal 1 gennaio 2013 al 30 giugno 2014, presso cinque istituti (Geneva University Hospitals, Johns Hopkins Hospital, University Hospital of Lausanne, Massachusetts General Hospital e Hospital of the University of Pennsylvania).
Tutti i casi sono stati diagnosticati secondo il sistema di classificazione di Bethesda e le diagnosi di FVPTC sono state ulteriormente caratterizzate come invasiva o non invasiva. La FVPTC è stata definita non invasiva se il tumore era circoscritto, solo parzialmente o non incapsulato, e non ha mostrato invasione della capsula tumorale o nel parenchima tiroideo circostante. Di contro qualsiasi tumore con invasione della capsula e/o dei vasi capsulari (angio-invasione), invasione perineurale,
estensione extratiroidea, o metastasi linfonodali è stato classificato come non invasivo, in accordo ai criteri impiegati nel recente articolo di Nikiforov et al (1). Il rischio di malignità è stato, quindi, calcolato per ciascuna categoria citologica utilizzando due metodi, in base alla disponibilità o meno della diagnosi istologica, ed espresso come range. Il primo metodo è stato chiamato semplicemente ROM e risulta dal numero totale dei casi maligni diviso per il numero totale dei casi con diagnosi istologica. Il secondo metodo è stato indicato come rischio di malignità complessivo (OROM) ed è stato calcolato dividendo il numero totale dei casi maligni per il numero degli agoaspirati in ciascuna categoria citologica, indipendentemente dalla disponibilità o meno della diagnosi istologica. Poiché’ non tutti i pazienti sono stati sottoposti a terapia chirurgica, il rischio di malignità reale è probabilmente compreso tra i valori risultanti da questi due calcoli, di cui il ROM rappresenta verosimilmente una sovrastima e l’OROM una sottostima.
Tutti i casi sono stati poi riesaminati, classificando i NIFTPs come tumori benigni e non come carcinomi, e ricalcolati i ROM e OROM.
Lo studio ha analizzato i risultati di 6943 noduli tiroidei da un totale di 6590 pazienti, il 78% dei quali erano donne; 406 FNAB (5,8%) sono stati classificati come non-diagnostici, 4221 (60,8%) come benigni, 1.028 (14,8%) come atipie di incerto significato/lesioni follicolari di incerto significato (AUS/FLUS), 463 (6,7%) come neoplasie follicolari /sospetti per neoplasia follicolare (FN / SFN), 238 (3,4%) come sospetti per malignità (SM) e 587 (8,5%) come maligni.
Un totale di 756 (41%) pazienti e’ stato sottoposto a chirurgia con diagnosi finale di PTC, di questi il 23% è stato ulteriormente caratterizzato come NIFTPs.
Dopo l’esclusione dei NIFTP la maggiore riduzione del rischio di malignita’ e’ stata osservata nelle categorie citologiche di AUS/FLUS, FN/SFN ed SM sia in termini di ROM (range 13,6-23,4%); che di OROM (range 5,2-17,6%). Il tipo di impatto della riclassificazione dei NI-FVPTC nelle singole categorie citologiche era simile nei diversi istituti ma l’entita’ dell’effetto variava. I risultati sono, tuttavia, in linea con un recente studio che ha analizzato 655 FNAB ed ha ricalcolato una ROM dell'8% nella categoria FN/SFN e del 42% nella categoria sospetta per malignita’ (2).
Il presente articolo dimostra come la riclassificazione di circa il 20% dei NI-FVPTC come NIFTPs benigni potrebbe avere un significativo impatto sulla ROM e influenzare la gestione clinica dei noduli tiroidei. La ricaduta maggiore sarà nella categoria delle lesioni indeterminate, dove la ROM potrebbe risultare molto bassa e condizionare la gestione del nodulo tiroideo in termini di follow-up versus emitiroidectomia. L'entità della riduzione della ROM per ciascuna categoria citologica presso ogni singolo istituto sarà tuttavia correlata alla frequenza con cui i NIFTPs saranno diagnosticati. In generale l’emitiroidectomia porebbe essere sufficiente nella maggior parte dei casi e la tiroidectomia totale dovrebbe essere riservata a pazienti con citologia indicativa di malignità e considerata potenzialmente per le altre categorie citologiche con profilo molecolare a rischio di malignità aggressiva. A tal proposito si ricorda che circa l'80% dei NIFTPs presenta riarrangiamenti RAS/PPARG o THADA (thyroid adenoma-associated) e BRAFK601E e che il rilievo di tali alterazioni genetiche potrà aiutare nella gestione del nodulo.
Bibliografia
Tania Pilli
U.O.C. Endocrinologia
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
Viale Bracci 1, Siena, 53100
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