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RIASSUNTO
CONTEXT: Cushing's disease (CD) has a significant relapse rate after successful transsphenoidal surgery (TSS). Many CD patients respond aberrantly to desmopressin testing (DT). Disappearance of this response post-surgery may suggest complete removal of abnormal corticotrophs and lower possibility of recurrence.
OBJECTIVE: The utility of post-operative DT to predict long-term outcome compared to the widely used post-operative cortisol (Cort) level.
DESIGN: Retrospective analysis. SETTING: Tertiary Hospital. PATIENTS: 73 patients underwent TSS and postoperative DT; 51 had sustained remission defined as normal dexamethasone suppression and UFC at 6 months. After excluding 12 patients with short follow-up, negative or no preoperative DT, we analyzed 39 patients.
INTERVENTION(S): Measurements of morning cortisol at 1-2 weeks and DT within 6 months following TSS.
MAIN OUTCOME MEASURE(S): Recurrence or remission at latest follow-up.
RESULTS: Mean follow up was 63±50 months. Recurrence occurred in 7 patients. In logistic regression analysis postoperative cortisol levels were not associated with remission. Apart from the percentage increment of cortisol (%ΔCort), all other DT criteria (peak-Cort, peak-ACTH, ΔCort, ΔACTH, %ΔACTH) were significant predictors of outcome. In ROC analysis the absolute cortisol increment (ΔCort) had the best diagnostic performance. ΔCort<7.4μ g/dl had a sensitivity of 97% to detect remission. Comparison of Kaplan-Meier curves showed that ΔCort<7.4μ g/dl was associated with remission, whereas ΔCort≥7.4μ g/dl had a hazard ratio of recurrence of 24.7(95%CI 10.6-448.5) at 60 months (median).
CONCLUSION: Loss of desmopressin response indicates favorable prognosis and if used in addition to basal cortisol levels improves the accuracy of the postoperative assessment of CD.
COMMENTO
Questo studio retrospettivo si pone come obiettivo quello di valutare se la perdita della risposta positiva al DDAVP nell’immediata fase post-chirurgica, in pazienti con Malattia di Cushing sottoposti a chirurgia ipofisaria, sia in grado di predire la remissione di malattia nel lungo termine e se tale parametro sia maggiormente predittivo rispetto al dosaggio del cortisolo basale in fase post-operatoria precoce.
Si tratta di uno studio condotto su 39 pazienti affetti da Malattia di Cushing sottoposti a chirurgia ipofisaria, seguiti presso un singolo centro di riferimento, con lungo periodo di remissione post-chirurgica (almeno 6 mesi) e follow-up (> 1 anno) e sottoposti a DDAVP sia nel pre-operatorio che nell’immediato post-operatorio (entro 6 mesi).
La remissione post-chirurgica era definita in base ai seguenti criteri: remissione precoce in presenza di livelli basali di cortisolo sierico < 5 mcg/dl a 1-2 settimane dall’intervento di chirurgia ipofisaria; remissione tardiva in presenza di livelli basali di cortisolo sierico > 5 mcg/dl a 1-2 settimane dall’intervento di chirurgia ipofisaria ma con cortisolo libero urinario (UFC) ridotto o nei limiti di
norma e adeguata soppressione del cortisolo dopo test di soppressione overnight con 1 mg di desametazone (< 1.8 mcg/dl) entro un mese dalla chirurgia ipofisaria; sintomi compatibili con insufficienza surrenalica e necessità di terapia sostitutiva glucocoticoide o miglioramento del quadro clinico.
La recidiva di malattia era definita sulla base di almeno 2 dei seguenti criteri: mancata soppressione del cortisolo dopo test di soppressione overnight con 1 mg di desametazone (> 1.8 mcg/dl), cortisolo sierico notturno incrementato e UFC incrementato in almeno 2 raccolte urinarie delle 24 ore. Il DDAVP test pre-operatorio era considerato positivo in presenza di un incremento di cortisolo (%ΔCort) superiore al 20% rispetto al basale e/o un incremento di ACTH (%ΔACTH) superiore al 50% rispetto al basale.
I risultati dello studio mostrano come 7/39 pazienti (5 con remissione precoce e 2 con remissione tardiva) vadano incontro a recidiva nel lungo-termine (mediana 56 mesi). I pazienti con recidiva di malattia non differivano per caratteristiche basali (sia cliniche che biochimiche) da quelli in cui persisteva lo stato di remissione di malattia.
Analizzando i dati relativi ai livelli basali di cortisolo nell’immediata fase post-chirurgica, questi non erano significativamente differenti nei due gruppi di pazienti (remissione e recidiva nel lungo-termine) e non erano in grado di predire l’outcome nel lungo-termine.
Al contrario, la risposta al DDAVP variava in maniera significativa nei 2 gruppi di pazienti e quasi tutti i parametri considerati (picco di cortisolo, picco di ACTH, ΔCort, ΔACTH e %ΔACTH) risultavano predittivi di outcome nel lungo-termine. In particolare un incremento assoluto di cortisolo (ΔCort) < 7.4 mcg/dl risultava alla curva ROC il parametro dotato di migliore performance diagnostica nel predire la remissione a lungo-termine con una sensibilità del 97%.
Sebbene limitato dal ridotto numero di pazienti valutati e dal relativo ridotto numero di pazienti con recidiva di malattia, questo studio supporta il ruolo e l’utilità del DDAVP test nell’immediata fase post-operatoria quale indagine addizionale al dosaggio del singolo cartisolo sierico basale.
In particolare il DDAVP test risulterebbe utile nello stratificare i pazienti a maggiore e minore rischio di recidiva nel lungo-termine, aiutando il clinico nella pianificazione del follow-up del paziente stesso.
Laura Trementino
Clinica di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
Università Politecnica delle Marche
Torrette di Ancona (AN)
e-mail: [email protected]
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