per una Endocrinologia 2.0
 


Alimenti che interferiscono sull’assorbimento della L-T4

Salvatore Benvenga1,2

1Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Messina
2 Programma Interdipartimentale di Endocrinologia Molecolare Clinica e Salute Endocrina della Donna, AOU Policlinico G. Martino
Corrispondenza: s.benvenga@live.it ; sbenvenga@unime.it

“… in medicina, il paziente racconta la storia della sua malattia al dottore, che ne rimodella gli elementi in forma medica, nel linguaggio della medicina. Il dottore di solito farà delle aggiunte, inserendovi informazioni raccolte mediante domande … Il risultato dovrebbe essere una storia sensata in cui alla fine tutti i pezzi combaciano a formare una diagnosi univoca. … Una volta fatta la diagnosi, il medico deve rimodellare di nuovo la storia che ha creato – la storia che l’ha aiutato ad arrivare a una diagnosi – in una storia che può restituire al paziente. … Ecco a cosa serve una buona anamnesi.” [Lisa Sanders - “Ogni Paziente Racconta la sua Storia – L’Arte della Diagnosi” Einaudi ed., 2009]
“There are three things youneed to know before you treat a patient. The diagnosis, the diagnosis and the diagnosis” [D. Lynn Loriaux, MD, PhD (circa 1985, when Chief of the Developmental Endocrinology Branch and Clinical Director of the National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health, Bethesda, USA)]
Introduzione
Questo articolo integra l’articolo “Malassorbimento e non compliance della terapia con L-T4” [1], riprendendolo dal 3° paragrafo, cioè da “Interferenti maggiori nel ridurre la biodisponibilità dell’ormone sono nutrienti quali le fibre alimentari e la soia …” [1]. In linea di principio, qualsiasi alimento (a prescindere dall’orario in cui sia ingerito), in quanto matrice adsorbente, può interferire con l’assorbimento intestinale della L-T4 quando questa sia assunta non sufficientemente distanziata dall’alimento. Tuttavia, dato che nella realtà italiana la totalità dei pazienti assume la L-T4 al mattino, gli alimenti considerati sono quelli solitamente consumati in quell’orario piuttosto che a pranzo/cena (Tab. 1). Per completezza, tale tabella include “integratori” che spesso vengono assunti al mattino e che possono essere causa di malassorbimento della L-T4.
L’anamnesi
L’argomento assegnatomi è adatto per far emergere un aspetto quasi trascurato in precedenti articoli di “Pratica Clinica”, articoli focalizzati solo su diagnostica (biochimica, strumentale) e terapia. L’aspetto trascurato è l’anamnesi. Nella fattispecie, come illustrato altrove [2] e riassunto qui in Tab. 2, è importante effettuare un’anamnesi molto accurata riguardo alle abitudini alimentari (intendendo “gli alimenti” in senso lato [Tab. 1]) e del consumo di farmaci, inclusi integratori e prodotti di erboristeria. Usando un linguaggio comprensibile, le domande vanno preferibilmente poste in presenza di familiare/i convivente/i. Infatti, dato che il malassorbimento della L-T4 crea uno stato di ipotiroidismo insufficientemente trattato (con associata labilità mnemonica più o meno grave), il paziente può dimenticare di riferire particolari che, invece, sono rivelati dal/dai familiare/i. Alcuni di questi pazienti costituiscono osservazione personale dell’autore.
Quelli che la colazione la fanno precedere da uno spuntino notturno
Spesso l’anamnesi viene condotta in modo stringato [Tab 2, note]. Per esempio, non si indaga sul fatto che alcuni pazienti possano fare uno spuntino al risveglio prima della vera colazione. E’ esperienza di chi scrive che qualche paziente (per esempio diabetico),abbia fatto uno spuntino con biscotti e/o succo di frutta prima della colazione, allorquando svegliatosi presto teme di essere ipoglicemico. Qualche altro paziente effettuò mini-spuntino in occasione dell’alzata dal letto per nicturia. Quindi, l’assunzione della L-T4 tra lo spuntino e la vera colazione non avviene a stomaco vuoto. Il paziente risponderà correttamente che l’assunzione della compressa è avvenuta prima della colazione se l’unica domanda posta è “Quanto tempo fa passare tra l’avere ingoiato la compressa ed iniziato a mangiarea colazione?”. A maggior ragione, l’approfondimento anamnestico va effettuato in pazienti con la sindrome di alimentazione notturna. E’ opportuna una verifica del comportamento con familiare/i convivente/i, visto che questi soggetti tendono a negare per vergogna
Implicazioni e Conclusioni
Un’accurata anamnesi (ripetuta con familiare/i) su bevande e alimenti sensu lato, assunti non solo a colazione ma anche a qualsiasi tempo tra colazione e cena del giorno precedente, consente subito di identificare il problema e correggerlo, avendo avuto cura di istruire il paziente(e familiare/i) sulle corrette modalità di assunzione della L-T4. Avendo risoltoil problema (a costo zero), si è risparmiata l’effettuazione (ed il relativo costo) di accertamenti quali, per esempio, il dosaggio degli anticorpi sierici associati a celiachia o il test da carico orale di L-T4.

 Tabella 1. Alimenti che possono causare malassorbimento della L-T4 *
articolo 46 Tabella 1

* Secondo l’articolo 2 del Regolamento CE 178/2002, “Si definisce alimento (o anche "cibo") ogni sostanza in qualsiasi stato della materia e struttura non lavorata, parzialmente lavorata o lavorata, destinata a essere ingerita, o di cui si prevede ragionevolmente l'ingestione da parte dell'essere umano. Sono comprese le bevande, le gomme da masticare e qualsiasi sostanza, compresa l’acqua intenzionalmente incorporata negli alimenti nel corso della loro produzione …”.
[http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2002:031:0001:0024:IT:PDF].
Del resto, la stessa Enciclopedia Treccani alla voce “Alimento”, parla anche di “alimenti non convenzionali”, quali quelli di natura estrattiva o sintetica o semisintetica che comprendono, tra l’altro, le proteine ricavate da biomasse (bioproteine), da alghe monocellulari e da piante non commestibili [http://www.treccani.it/vocabolario/alimento].
 

 Tabella 2. Suggerimenti per l’anamnesi e la visita dei pazienti ipotiroidei in trattamento con L-T4 che hanno difficoltà alla normalizzazione del loro TSH
articolo 46 Tabella 2

* Suggerimenti che spianano la strada per la diagnosi della causa del problema. La tabella è riadattata dalla Tabella 3 della referenza [2]. Come spiegato nel testo, è consigliabile controllare con almeno un familiare convivente l’esattezza delle risposte fornite dal paziente.
Chi scrive ha potuto personalmente constatare, assistendo ad anamnesi condotte da varie tipologie di medico (specializzandi, dottorandi, endocrinologi, medici di medicina generale) come l’anamnesi sia stringata, spesso limitata ai soli alimenti solidi ingeriti al momento della colazione. Per esempio, le domande più * Suggerimenti che spianano la strada per la diagnosi della causa del problema. La tabella è riadattata dalla Tabella 3 della referenza [2]. Come spiegato nel testo, è consigliabile controllare con almeno un familiare convivente l’esattezza delle risposte fornite dal paziente. Chi scrive ha potuto personalmente constatare, assistendo ad anamnesi condotte da varie tipologie di medico (specializzandi, dottorandi, endocrinologi, medici di medicina generale) come l’anamnesi sia stringata, spesso limitata ai soli alimenti solidi ingeriti al momento della colazione. Per esempio, le domande più frequentemente poste sono “Cosa mangia a colazione?” e “Quanto tempo fa passare tra l’avere ingoiato la compressa ed iniziato a mangiare a colazione?”.

Riferimenti Bibliografici
 

  1.  Virili C, Centanni M (2017) Malassorbimento e non compliance della terapia con L-T4. L’Endocrinologo 18(1): 35-36
  2.  Benvenga S (2013)Whenthyroidhormonereplacementisineffective? CurrOpinEndocrinolDiabetesObes 20 (5):467-77

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