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Approccio diagnostico al paziente con sospetta ipertensione endocrina

Francesca Firmani, Gilberta Giacchetti
Dipartimento di Scienze Cliniche e Molecolari, Clinica di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti”, Ancona, Italia
Autore corrispondente: Gilberta Giacchetti, gilberta.giacchetti@ospedaliriuniti.marche.it

 
Introduzione
Fino ad un 15-20% dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa presenta una forma di ipertensione secondaria. L’ipertensione endocrina ne rappresenta la causa più frequente (5-15% dei casi). Diagnosticare correttamente un’ipertensione endocrina rappresenta una vera e propria sfida, dato che può costituire la modalità di presentazione di almeno 15 endocrinopatie [1], il cui trattamento chirurgico o farmacologico specifico può portare ad un buon controllo della patologia o addirittura alla guarigione. Inoltre, mentre alcune forme si caratterizzano per segni e sintomi peculiari che possono guidare nel corretto riconoscimento, altre non presentano un quadro clinico distintivo e pertanto possono risultare a lungo misconosciute. La diagnosi di ipertensione endocrina dovrà essere confermata mediante opportuni esami di laboratorio e strumentali, che differiscono in base all’asse ormonale alterato. Una prima distinzione può essere fatta tra ipertensioni endocrine ad eziologia surrenalica (le più frequenti) e non surrenalica (Tabella 1).

Etiologia surrenalica
L’iperaldosteronismo primario (PA) ne rappresenta la causa più comune. In base alle ultime linee guida [2] esso andrebbe sospettato in presenza di: ipertensione severa, farmaco-resistente oppure controllata da 4 o più farmaci antipertensivi, associata a incidentaloma surrenalico, ipokaliemia, fibrillazione atriale o sindrome delle apnee ostruttive; danno d’organo più severo di quanto previsto in base all’entità e alla durata dell’ipertensione; ipertensione e familiarità per ipertensione o eventi cerebrovascolari insorti in giovane età; parenti di 1° grado affetti da PA.

L’ipokaliemia, quando presente (28% dei casi), può determinare poliuria, nicturia, parestesie e debolezza muscolare. Il sospetto diagnostico viene posto mediante un elevato rapporto aldosterone/renina (ARR) e successivamente confermato da un test dinamico, tra cui il più utilizzato è il test al carico salino endovenoso (tabella 1) L’iperaldosteronismo primario può essere presente in forma sporadica o familiare [3].

La presenza di ipertensione ed ipokaliemia associate a ridotti livelli di aldosterone e renina deve avanzare il sospetto di un eccesso di altri ormoni mineralcorticoidi o di una sindrome da apparente eccesso di mineralcorticoidi (tabella 2). Nel caso dei deficit della steroidogenesi surrenalica, a guidare la diagnosi sono spesso la giovane età d’insorgenza (trattandosi di malattie congenite ad ereditarietà autosomica recessiva) e i segni/sintomi di iperandrogenismo (acne, irsutismo, virilizzazione nelle femmine; pseudopubertà precoce nei maschi) o ipogonadismo ipergonadotropo a seconda del deficit enzimatico coinvolto (Tabella 2).

I feocromocitomi e i paragangliomi (PPGLs, tabella 2) rappresentano cause rare di ipertensione endocrina, con una prevalenza che aumenta in presenza di concomitante massa surrenalica (fino a un 5% degli incidentalomi surrenalici), per cui molti soggetti con questo riscontro andrebbero screenati. Oltre a ciò, un’ipertensione resistente e/o che si accompagni a una sintomatologia parossistica (cefalea, palpitazioni, ansia, sudorazione profusa, scompenso cardiaco ed edema polmonare acuti) sia spontanea che provocata (anestesia generale, minzione, assunzione di antidepressivi triciclici, glucocorticoidi) deve sollevare il sospetto di PPGLs, oltre alla familiarità e alla presenza di sindromi genetiche che ne aumentano il rischio di insorgenza (Neoplasia Endocrina Multipla tipo 2, Neurofibromatosi tipo 1, Sindrome di Von Hippel Lindau) [4]. Occorre tuttavia ricordare che fino ad un 25% dei pazienti può essere completamente asintomatico. Il sospetto viene confermato mediante il dosaggio delle metanefrine plasmatiche o urinarie (Tabella 2).

La sindrome di Cushing surrenalica causa un’ipertensione endocrina che si accompagna ad un fenotipo clinico caratterizzato da obesità centripeta, assottigliamento degli arti, miopatia prossimale, facies lunare, rubeosi del volto, gibbo dorsale, striae rubrae, facile tendenza alle ecchimosi e ritardata guarigione delle ferite. All’habitus cushingoide si associano talora alterazioni del metabolismo glucidico, osseo, lipidico e disturbi psichici [1]. Il sospetto di ipercortisolismo endogeno va confermato mediante il dosaggio di cortisolo libero urinario, cortisolo salivare o con il test di Nugent [5]; l’eziologia surrenalica viene poi avvalorata da un ACTH ridotto e dalla presenza di lesioni surrenaliche all’esame strumentale (Tabella 2).

Etiologia extra surrenalica
Anche alterazioni ormonali extra surrenaliche possono essere causa di ipertensione (Tabella 1). Alcune forme si accompagnano a un quadro clinico peculiare, come ad esempio l’acromegalia (accrescimento eccessivo delle estremità, prognatismo, diastasi dei denti e malocclusione…). In questi casi l’ipertensione spesso rappresenta solo una di multiple comorbidità (scompenso cardiaco, diabete tipo 2, OSAS, osteoporosi), la cui coesistenza deve far scattare un campanello d’allarme. Altre, infine, possono risultare a lungo misconosciute poiché asintomatiche (ad esempio l’iperparatiroidismo primario, spesso diagnosticato occasionalmente a seguito del riscontro di ipercalcemia o caratterizzate da sintomatologia alquanto aspecifica (ipotiroidismo ed ipertiroidismo) [6].

 
Tabella 1 Cause surrenaliche ed extra surrenaliche di ipertensione endocrina: esami di screening e diagnostici.
ARR, rapporto aldosterone/renina; TC, tomografia computerizzata; RM, risonanza magnetica; MIBG,
metaiodobenzilguanidina; FDG, fluorodesossiglucosio; DOC, desossicorticosterone; DHEA-S, deidroepiandrosteronesolfato; ACTH, ormone adrenocorticotropo; CLU, cortisolo libero urinario; CRH, ormone di rilascio della corticotropina; OGTT, test da carico orale di glucosio; GH, ormone della crescita; IGF-1, fattore di crescita insulino-simile 1; PTH, ormone paratiroideo; TSH, ormone tireostimolante; fT3, triiodotironina libera; fT4, tiroxina libera.

Tabella1
 
Tabella 2 Focus sulle cause surrenaliche di ipertensione endocrina. ACTH, ormone adrenocorticotropo; DOC, desossicorticosterone; MEN-2, Neoplasia Endocrina Multipla tipo 2.

Tabella2


Conflitti di interesse Le autrici dichiarano di non avere conflitti di interesse
Consenso informato Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione
umana
Studi sugli animali Le autrici non hanno eseguito studi sugli animali

Riferimenti bibliografici
  1. William F Young, Jr, David A Calhoun, Jacques WM Lenders et al (2017) Screening for Endocrine Hypertension: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocr Rev 38(2):103–122
  2. Rossi GP, Bisogni V, Bacca AV et al (2020) The 2020 Italian Society of Arterial Hypertension (SIIA) practical guidelines for the management of primary aldosteronism. Int J Cardiol Hypertens 5:100029
  3. Zennaro, MC, Boulkroun, S, Fernandes-Rosa, FL (2020) Pathogenesis and treatment of primary aldosteronism. Nat Rev Endocrinol 16, 578–589
  4. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G et al (2014) Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 99(6):1915-42
  5. Lynnette K Nieman, Beverly MK Biller, James W Findling et al (2008) The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
    Metab 93(5):1526–1540
  6. De Silva T, Cosentino G, Ganji S et al (2020) Endocrine Causes of Hypertension. Curr Hypertens Rep 22(11):97

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