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Diagnosi dell’insufficienza ovarica prematura

Graziella Borzì
U.O.C. Endocrinologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Catania, ARNAS Garibaldi P.O. Nesima, Catania, Italia
Autore corrsipondente. G. Borzì: gabriella.borzi@yahoo.it

 
Introduzione
L’insufficienza ovarica prematura è una condizione caratterizzata da perdita della funzione ovarica con oligo/amenorrea, ipoestrogenismo ed aumentati livelli di FSH in donne di età inferiore a 40 anni (<2 deviazioni standard rispetto all’età media della menopausa fisiologica pari a 50±4 anni).
Secondo il Guideline Development Group (GDG) dell’European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) la diagnosi necessita dei seguenti due criteri:
  • oligo/amenorrea da almeno 4 mesi
  • livelli di FSH >25 mUI/ml in almeno due riscontri con un intervallo non inferiore a 4 settimane [1].
La denominazione “insufficienza ovarica prematura” (Premature Ovarian Insufficiency, POI) è preferita alla prima descrizione della condizione ad opera di Fuller Albright nel 1942 (“insufficienza ovarica primaria”) e ad altre espressioni utilizzate in passato, come “ipogonadismo ipergonadotropo”, “esaurimento ovarico prematuro” (Premature Ovarian Failure, POF) e “menopausa precoce”. Un consenso di esperti e rappresentanti dei pazienti raccomanda il termine "insufficienza" invece che “failure”, in quanto descrive più accuratamente la natura fluttuante della condizione e non ha la connotazione negativa di “fallimento” [1]; da evitare anche il termine “menopausa”, evocativo di un’età più matura.

Criteri diagnostici, nosografia, prevalenza
Nel formulare la diagnosi, bisogna distinguere la POI dalla bassa riserva ovarica o scarsa risposta ovarica (Poor Ovarian Response, POR), seppure siano due condizioni dello stesso spettro, ma valutate in momenti diversi; la POR, infatti, si caratterizza per la presenza di bassi indici di riserva follicolare (ormone anti-mülleriano, inibina B, conta dei follicoli antrali) e, quindi, infertilità, ma i cicli mestruali possono essere ancora presenti e persino regolari ed i livelli di FSH essere <25 mUI/ml o persino nell’intervallo di normalità per la fase follicolare precoce.
Oltre all’irregolarità dei cicli mestruali, le donne con POI possono riferire i sintomi tipici dell’ipoestrogenismo, di intensità variabile ed intermittenti, ad espressione dell’andamento fluttuante della produzione estrogenica.
La prevalenza di POI è dell’1% circa; ma si riduce nelle fasce d’età più giovani (1/1000 sotto i 30 anni, 1/10.000 sotto i 20 anni); meno comunemente la POI può manifestarsi con amenorrea primaria [2].
L’etiologia è varia e non sempre identificabile, tanto che la maggior parte delle POI è idiopatica (70-90%) [3]. Le cause di POI sono riportate nella Tabella 1 [4].

Genetica
L’analisi del cariotipo andrebbe eseguita in tutte le donne con POI non iatrogena, perchè un esordio tardivo non esclude un’alterazione dei cromosomi sessuali. La ricerca del cromosoma Y è importante per l’alto rischio neoplastico che giustifica l’ovariectomia profilattica. La ricerca della pre-mutazione dell’X-fragile (FMR1), anch’essa indicata in tutte le donne con POI non iatrogena, va sempre preceduta da una discussione con la paziente delle possibili implicazioni cliniche sui familiari in caso di risultato positivo. Lo studio dei geni autosomici, invece, non è raccomandato, se non sulla base di specifici sospetti clinici. 

Autoimmunità
Nelle donne con POI da causa non nota o in caso di sospetto di patologia autoimmunitaria va eseguito, inoltre, il dosaggio degli anticorpi anti-tireoperossidasi e anti-21idrossilasi (o in alternativa anti-corteccia del surrene); se negativi, non viene consigliata una rivalutazione. Non è indicato eseguire uno screening infettivologico [1].

Fertilità
Le donne con POI devono essere informate della compromissione della fertilità, sebbene concepimenti spontanei siano stati riportati in alcune casistiche, generalmente entro un anno dalla diagnosi. Una valutazione degli indici di riserva ovarica non è indicata: il declino dell’ormone anti-mülleriano sembra precedere di circa 5 anni la diagnosi di POI ed il riscontro ecografico di attività follicolare o persino l’evidenza ecografica o bioumorale di avvenuta ovulazione, in assenza di informazioni sulla qualità ovocitaria, non fornisce rassicurazioni su una ripresa della fertilità.
Le familiari delle donne con POI non iatrogena vanno informate del rischio di sviluppare la stessa condizione, anche se non esistono test predittivi (esclusa la presenza di mutazioni genetiche o alterazioni cromosomiche), non sono disponibili misure preventive e la preservazione della fertilità è un’opzione promettente ma su cui si hanno ancora pochi dati a lungo termine.

TABELLA 1: principali cause di insufficienza ovarica prematura.

Tabella1


Conflitti di interesse: L'autrice dichiara di non avere conflitti di interesse
Consenso informato: Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana
Studi sugli animali:. L'autrice non ha eseguito studi sugli animali

Riferimenti bibliografici
  1. Webber L, Davies M, Anderson R, et al. ESHRE guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Hum Reprod. 2016;31(5):926–37
  2. Luborsky JL, Meyer P, Sowers MF, Gold EB, Santoro N. Premature menopause in a multiethnic population study of the menopause transition. Hum Reprod. 2003 Jan;18(1):199- 206.
  3. Nelson LM. Clinical Practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med 2009;360:606–14.
  4. Wesevich V, Kellen AN, Pal L. Recent advances in understanding primary ovarian insufficiency. F1000Research 2020, 9(Faculty Rev):1101.

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