per una Endocrinologia 2.0
 


Diagnosi prenatale e terapia in gravidanza della Iperplasia Surrenalica Congenita

Borzì G., Padova G.

U.O.C. Endocrinologia, ARNAS Garibaldi P.O. Nesima,
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Cataniat

La forma più comune delle Iperplasie Surrenaliche Congenite, disordini a trasmissione autosomica recessiva, è causata da una mutazione inattivante il gene dell’enzima 21-idrossilasi (CYP21) (95% dei casi), responsabile della conversione del 17OHprogesterone (17OHP) a 11-deossicortisolo e del progesterone a deossicorticosterone, rispettivamente precursori del cortisolo e dell’aldosterone; ne conseguono un difetto del cortisolo, associato ad un aumento dell’ACTH e dei precursori a monte del deficit enzimatico, convogliati verso la sintesi degli androgeni surrenalici, e nei casi più gravi un difetto dell’aldosterone.
Le forme classiche (“virilizzanti semplici” o “con perdita di sali”), causate da un difetto più grave, hanno un esordio in epoca perinatale; le forme non classiche o late-onset (0,1-0,2% della popolazione caucasica) sono diagnosticate generalmente in epoca puberale nel sesso femminile e sono spesso misconosciute nel sesso maschile.
oichè la condizione di eterozigosi per mutazioni di C 21 è molto fre uente, è fondamentale il counselling gene co. e in una coppia desiderosa di prole una persona presenta una mutazione di C 21 (omozigosi o eterozigosi), è necessario estendere al partner l’analisi gene ca, che non pu essere sos tuita dalla valutazione ormonale; nell’eterozigosi, infatti, pu mancare o essere modesto l’incremento del 17OH dopo lo stimolo con ACTH.
Nella coppia a rischio, in cui entrambi i partner presentano una mutazione, in attesa della diagnosi prenatale sul DNA estratto dai villi coriali (cariotipo e analisi diretta di CYP21, ottenibili intorno alla 11a-13a sett. di gestazione), bisogna avviare la terapia con glucocorticoidi precocemente, già dalla 7a sett., epoca di inizio dello sviluppo dei genitali esterni. Il fine del trattamento, infatti, è di minimizzare la virilizzazione nella bambine affette e, uindi, ridurre la probabilità e la gravità dell’ambiguità dei genitali esterni e la necessità e l’impatto della chirurgia ricostruttiva. La terapia va proseguita se l’indagine genetica mostra che il feto è femmina e ha ereditato entrambe le copie del gene mutato, va sospesa se il feto è maschio, anche se affetto; in uest’ultimo caso bisogna, comunque, sorvegliare il neonato alla nascita, per la possibilità di una forma con perdita di sali.
Sulla necessità di effettuare il trattamento ci sono, però, delle controversie. Trattandosi di una malattia autosomica recessiva, due genitori eterozigoti hanno una probabilità su quattro di avere un feto affetto e una su otto di avere un feto affetto femmina, con la conseguenza di trattare inutilmente 7 feti su 8. A ciò si aggiunge il fatto che l’efficacia della terapia prenatale nel prevenire la virilizzazione è ancora incerta. Dall’altro lato, tuttavia, la terapia con glucocorticoidi durante la gravidanza non sembra determinare rischi per il feto: il rischio di malformazioni, aborti e altre complicazioni è sovrapponibile a quella della popolazione generale. Alcune complicazioni, invece, potrebbero insorgere nella madre (sviluppo della sindrome di Cushing iatrogena, incremento ponderale ed ipertensione)[1]. Al fine di ridurre i trattamenti inutili, negli ultimi anni si è resa disponibile una metodica non invasiva di diagnosi prenatale su sangue materno che consentirebbe una diagnosi più precoce.
Nella terapia prenatale viene utilizzato il desametasone, perchè non inattivato dall’enzima placentare 11β-idrossisteroido-deidrogenasi, alla posologia di 0,02 mg/kg/die (considerando il peso materno prima del concepimento) in tre frazioni giornaliere.

 

Riferimenti Bibliografici  

  1. Speiser PW1, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, White PC; Endocrine Society. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):4133-60. doi: 10.1210/jc.2009-2631
  2.  New MI, Tong YK, Yuen T, Jiang P, Pina C, Chan KC, Khattab A, Liao GJ, Yau M, Kim SM, Chiu RW, Sun L, Zaidi M, Lo YM. Noninvasive prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia using cell-free fetal DNA in maternal plasma. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun;99(6):E1022-30. doi: 10.1210/jc.2014-1118.

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