Gestione diagnostica dell’incidentaloma ipofisario

Nunzia Prencipe, Emanuele Varaldo, Valentina Gasco.
SCDU Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo, Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Torino,Torino, Italia
Corrispondenza:
Valentina Gasco
SCDU Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo Dipartimento di Scienze Mediche Città della Salute e della Scienza di Torino c.so Dogliotti 14 10126 Torino
Tel 011.6334317 Fax 011.6647421
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Introduzione
Il riscontro incidentale di un processo espansivo a livello della sella turcica durante indagini neuroradiologiche eseguite per motivi non correlati al sospetto di malattie ipotalamo-ipofisarie (traumi, vertigini, epilessia, ecc.) è evenienza frequente, verificandosi in circa il 10% della popolazione. Gli adenomi ipofisari costituiscono la causa più frequente, tuttavia non va dimenticato che anche lesioni sellari di altra natura possono talora essere scoperti incidentalmente (Tabella 1). Il medico che si trova ad affrontare un incidentaloma ipofisario deve rispondere a due quesiti diagnostici principali:
a) “quale è la natura e l'estensione della lesione?”
b) “la lesione si associa ad un iper- o ipo-secrezione ormonale?”
Al primo quesito si risponde con l'utilizzo della RMN ipofisaria e l’esame del campo visivo; al secondo, mediante valutazioni ormonali basali e dinamiche. Le risposte a queste due domande guideranno le scelte terapeutiche e la tempistica del follow-up.

Quale è la natura e l'estensione della lesione
Gli adenomi ipofisari clinicamente non funzionanti costituiscono la causa più frequente di incidentaloma ipofisario. Non va dimenticato, tuttavia, che anche adenomi ipofisari secernenti e lesioni sellari diverse dagli adenomi (cisti della tasca di Rathke, craniofaringiomi, aneurismi, cordomi, meningiomi, lesioni infiammatorie, ecc) possono talora essere scoperti incidentalmente.
Pertanto, non si può dare per scontato che l’incidentaloma sia un adenoma ipofisario clinicamente non-funzionante, seppure questa evenienza abbia senza dubbio un’elevata probabilità di verificarsi. Un neuroradiologo esperto può certamente essere d’aiuto, poiché le caratteristiche riscontrabili alla tomografia computerizzata (TC) o alla risonanza magnetica (RMN) possono differire in base alla natura della lesione, anche se non è sempre agevole definire la diagnosi sulla base del solo reperto radiologico (Tabella 2) ed è fondamentale ricordare che non è possibile interpretare le immagini e fornire le più probabili diagnosi differenziali ignorando il contesto clinico.
Per caratterizzare ulteriormente la lesione e indirizzare la scelta terapeutica, in tutti i pazienti con incidentaloma sellare che, alla visione dalle immagini radiologiche, coinvolga o sia adeso alle vie ottiche, è raccomandata l’esecuzione di un controllo del campo visivo, anche in assenza di franco deficit.

 

La lesione si associa ad un iper- o iposecrezione ormonale?
L’anamnesi e l’esame obiettivo sono le prime valutazioni raccomandate dalle Linee Guida dell’Endocrine Society del 2011 per la ricerca di segni e sintomi di iper- o ipo-pituitarismo. Le stesse raccomandano, inoltre, anche in assenza di sintomi specifici, l’esecuzione di una valutazione biochimica volta ad escludere sia eventuali ipersecrezioni ormonali (iperprolattinemia, ipersecrezione somatotropa e ipercortisolismo) sia l’eventuale ipopituitarismo.
Lo screening dell’iperprolattinemia è essenziale per il possibile trattamento medico della patologia con farmaci dopamino agonisti. In questo contesto, in base ai valori sierici di prolattina, è necessario distinguere l’adenoma ipofisario PRL-secernente dallo pseudoprolattinoma.
La valutazione dell’ipersecrezione somatotropa, attraverso la valutazione di IGF-I, è raccomandata in tutti i pazienti poiché la diagnosi precoce di una lesione GH-secernente, anche se asintomatica, può ridurre le morbilità a lungo termine e migliorare l’outcome chirurgico. Più controversa è la valutazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene: alcuni autori suggeriscono lo screening per l’ipersecrezione corticotropa solo in caso di sospetto clinico, altri lo ritengono utile per diagnosticare precocemente un’eventuale neoplasia ACTH-secernente silente.
Per quanto riguarda la valutazione dell’ipopituitarismo è raccomandato che i pazienti siano testati per i possibili deficit di funzionalità ipofisaria basale (TSH, fT4, cortisolo h. 8.00, FSH, LH, testosterone, estradiolo, IGF-I) e, laddove necessario, siano eseguiti test di stimolo per la funzione corticosurrenalica [ACTH test/test dell’ipoglicemia insulinica (ITT)] e somatotropa (GHRH+arginina/ITT/glucagone). La valutazione dell’ipopituitarismo andrebbe eseguita sia in caso di macro-incidentaloma (≥ 1 cm), sia nei micro-incidentalomi di maggiori dimensioni (6-9 mm), mentre la raccomandazione è meno stringente nel caso di micro-incidentalomi di più piccoledimensioni. Infine, in caso di poliuria e polidipsia è indicata la misurazione simultanea

Conclusioni
Gli strumenti essenziali per l’approccio diagnostico dell’incidentaloma ipofisario sono la valutazione clinica, la RMN, l'esame del campo visivo e le valutazioni ormonali volte ad indagare la presenza di iper- od iposecrezione ipofisaria. In base alla natura della lesione, all’invasione delle strutture adiacenti e all’assetto ormonale sarà possibile stabilire il miglior approccio terapeutico tra chirurgia, terapia medica e approccio “wait and see” e impostare la corretta terapia sostitutiva in caso di ipopituitarismo.

Tabella 1 Potenziali cause di incidentaloma ipofisario