Chiara Guzzetti, Manuela Gallo, Sandro Loche.
SSD Endocrinologia e Centro Screening Neonatale, Ospedale Pediatrico Microcitemico “A. Cao”, ARNAS Brotzu, Cagliari, Italia
Corrispondenza
Sandro Loche
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La diagnosi di deficit di ormone della crescita (GHD) si basa sulla presenza di caratteristiche clinico-auxologiche (bassa statura, ridotta velocità di crescita, ritardo dell’età ossea, statura inferiore al bersaglio genetico) e parametri di laboratorio (studio dell’asse GH-IGF-1)[1]. Per stabilire l’eziologia del GHD si rendono necessarie indagini neuroradiologiche e genetiche. L’IGF-1 (Insulin Growth Factor-1) media la maggior parte delle azioni del GH. La sua concentrazione plasmatica è stabile durante la giornata, ma è influenzata da numerosi fattori, quali ad esempio lo stato nutrizionale. Pertanto, il solo dosaggio dell’IGF-1, pur avendo un’elevata specificità, ha una bassa sensibilità e non consente di studiare adeguatamente la funzionalità dell’asse GH-IGF-1[1].
Per valutare la secrezione di GH è necessaria l’esecuzione di test da stimolo (GHST).
Attualmente, la nota AIFA 39 definisce i criteri per la diagnosi di GHD (risposta di GH a due test
farmacologici eseguiti in giorni differenti <8 μg/L o <20 μg/L se si utilizza il test potenziato GHRH +
Arginina). I GHST hanno numerosi limiti, sono caratterizzati da una bassa sensibilità e specificità e
sono poco riproducibili[1].
La secrezione spontanea o stimolata di GH è influenzata, tra i vari fattori, anche dalla
concentrazione di steroidi sessuali[2,3]. In fase peri-puberale la concentrazione di steroidi sessuali e di GH è bassa. In questo periodo la velocità di crescita dei pazienti diminuisce, raggiungendo valori anche inferiori a quelli osservati in prepubertà (<4 cm/anno). Il successivo e progressivo incremento dei livelli di steroidi sessuali determina un aumento della secrezione spontanea di GH, responsabile della crescita rapida che si osserva durante la pubertà (8-10 cm/anno). Anche la somministrazione esogena di steroidi sessuali determina un aumento della secrezione di GH, dovuto principalmente all’azione degli estrogeni. Infatti, è stato dimostrato che tale effetto non è presente per la somministrazione di androgeni non aromatizzabili o la somministrazione contemporanea di testosterone ed inibitori dell’aromatasi[2,3].
Una risposta falsamente positiva ai GHST è frequente nel periodo peri-puberale, caratterizzato da basse concentrazioni di steroidi sessuali. In questa fase è difficile differenziare il GHD dal ritardo costituzionale di crescita e sviluppo (RCCS). La diagnosi differenziale è spesso possibile dopo somministrazione di steroidi sessuali prima del GHST (priming) [2-4].
Tuttavia, anche l'utilizzo del priming ha numerosi limiti e i risultati degli studi che hanno valutato l’effetto della pubertà e/o del priming sulla risposta ai GHST sono contrastanti [2,3]. Innanzitutto si tratta di una procedura non fisiologica, non esiste un protocollo standardizzato, non vi è accordo su quali pazienti sottoporre a priming, e non esistono limiti di normalità della risposta ai GHST dopo priming. Non c'è quindi accordo a livello internazionale sull'utilità e le modalità di esecuzione del priming, come confermato da una recente indagine europea[5]. Tra le principali motivazioni contrarie all’uso del priming vi è la preoccupazione di sotto-diagnosticare pazienti con GHD in peri-pubertà. Alcuni lavori, infatti, hanno dimostrato come il priming possa determinare un incremento della secrezione stimolata di GH anche in pazienti con GHD già accertato [3]. Il priming potrebbe determinare un aumento della secrezione di GH artificioso e temporaneo, con successivo ritorno a una secrezione di GH subnormale. Infine, in circa il 3% dei pazienti sottoposti a priming sono stati riportati effetti collaterali quali priaprismo, dolore testicolare e incremento transitorio della peluria pubica nei maschi e transitorio aumento del
volume mammario nelle femmine.
Attualmente, le linee guida[6,7] suggeriscono di utilizzare il priming esclusivamente in bambini prepuberi di età superiore agli 11 anni e bambine prepuberi di età superiore ai 10 anni, con prognosi staturale inferiore alle -2 deviazioni standard. Il protocollo suggerito dalle linee guida è riportato in Tab 1.
In conclusione, l'utilizzo del priming con steroidi sessuali in pazienti in età adolescenziale prepuberi aumenta l'accuratezza dei GHST nella diagnosi differenziale tra pazienti con GHD dai RCCS o dai pazienti con bassa statura idiopatica. Non c’è accordo sull’utilizzo del priming nelle altre fasce d’età.
Tabella.
Quando e come effettuare il priming secondo le ultime linee guida[6,7]
