SIE aderisce al protocollo di autenticazione 
SIE √® affiliata a  
 


Procedure di screening e monitoraggio delle complicanze sistemiche dell’Acromegalia

Marta Ragonese, Salvatore Cannavò
Dipartimento di Patologia Umana DETEV “G. Barresi”, Università di Messina, UOC di Endocrinologia, AOU Policlinico “G. Martino”, Messina, Italia
Autore corrispondente
Salvatore Cannavò UOC di Endocrinologia AOU Policlinico G. Martino Via Consolare Valeria, 1 98125 – Messina Tel. 0902213507 E-mail: salvo.cannavo@unime.it

 
Le complicanze dell’acromegalia [1] richiedono una gestione multidisciplinare e individualizzata (Tab. 1) [2-3], coerente con le ultime linee guida [4-5] e finalizzata non solo a ridurre la mortalità dei pazienti, ma anche a migliorarne la qualità di vita. Sintomatologia e qualità di vita possono essere valutate attraverso questionari specifici (PASQ e AcroQoL) che tengono conto dei diversi aspetti della malattia [6].

Complicanze osteo-articolari
L’artropatia è una delle complicanze più invalidanti dell’acromegalia e la degenerazione articolare progredisce a volte indipendentemente dal controllo di malattia. Nonostante il quadro radiologico differisca da quello della osteoartrite primaria, il trattamento segue le linee guida generali.
La prevalenza di fratture vertebrali è 3-8 volte maggiore rispetto alla popolazione generale e il rischio è più elevato nei pazienti con acromegalia attiva di lunga data. L’aumentato turnover osseo, l’alterazione della struttura trabecolare e il rimaneggiamento della microarchitettura sono indipendenti dalla densità minerale ossea. Pertanto, è necessario sottoporre il paziente non solo alla densitometria (ogni 2 anni se presente osteopenia/osteoporosi), ma anche alla morfometria vertebrale mediante RX (ogni 2-3 anni se fattori di rischio per osteoporosi/presenza di sintomi).
L'ipogonadismo e il diabete mellito sono fattori di rischio indipendenti per le fratture vertebrali. La sindrome del tunnel carpale è causata dall'ingrossamento del nervo mediano con conseguente ritardo di conduzione. In caso di parestesie, è opportuno eseguire l’elettromiografia, con eventuale indicazione alla decompressione chirurgica.

Complicanze endocrino-metaboliche
Un quadro di ipopituitarismo può derivare dalla compressione dell’adenoma sul parenchima ipofisario, dall’intervento chirurgico o dalla radioterapia. La funzione ipofisaria o la terapia sostitutiva devono essere monitorate periodicamente, anche in base alle condizioni cliniche del paziente. L’insulino-resistenza, indotta dall’eccesso di GH, porta ad alterata tolleranza glucidica o diabete mellito nel 30 e 50% dei pazienti. Le percentuali aumentano in caso di terapia con analoghi della somatostatina di prima (Octreotide/Lanreotide) e, soprattutto, di seconda generazione (Pasireotide). Il Pasireotide non è raccomandato in caso di diabete scompensato, a causa del rischio di iperglicemia, mentre il Pegvisomant, antagonista recettoriale del GH, migliora il controllo glicemico. Il diabete deve essere gestito come nella popolazione generale. Anche il trattamento della dislipidemia deve seguire le linee guida generali, con obiettivi che tengano conto della presenza di diabete e ipertensione

Complicanze cariovascolari
L'ipertensione arteriosa è presente nel 30-60% dei casi di malattia attiva e dovrebbe essere gestita secondo le linee guida generali. La cardiomiopatia è una delle principali complicanze dell’acromegalia, valutabile alla diagnosi e annualmente, mediante studio ecocardiografico. L'aritmia non è molto frequente e, di solito, segue ad una condizione di cardiomiopatia. Visita cardiologica ed ECG sono indicati annualmente. Può essere evidenziato un prolungamento del tratto QT durante terapia con Pasireotide, che quindi richiede una valutazione ECG preliminare e durante follow-up. La prevalenza di cardiopatia ischemica è correlata a fattori di rischio come ipertensione, dislipidemia e alterato metabolismo glucidico. È quindi indicato effettuare uno screening di rischio cardiovascolare e, annualmente, un doppler dei tronchi sovra-aortici.

Complicanze respiratorie
La sindrome delle apnee notturne ostruttive (OSAS) viene rilevata fin nell'80% dei pazienti di nuova diagnosi. La valutazione, che verrà effettuata annualmente, si basa sulla somministrazione di un questionario validato (Epworth sleepness scale, ESS). In caso di sospetta OSAS è indicato il monitoraggio cardio-respiratorio notturno mediante polisonnografia ed eventuale indicazione all’utilizzo di maschera con ventilazione meccanica a pressione positiva continua (C-PAP). Il trattamento farmacologico di prima linea dell’acromegalia, con normalizzazione dei livelli di GH, può ridurre il gonfiore delle mucose con miglioramento dell’OSAS e riduzione del rischio anestesiologico in caso di intervento chirurgico.

Complicanze neoplastiche
L’eccessiva concentrazione sierica di GH/IGF-I è associata all’insorgenza di polipi del colon. È indicato sottoporre i pazienti di nuova diagnosi alla colonscopia tradizionale e ripetere l’esame, durante il follow-up, ogni 10 anni, in caso di compenso della malattia e di assenza di altri fattori di rischio, o più frequentemente, in caso di malattia attiva, poliposi pregressa e/o familiarità per cancro del colon. Attualmente non è indicato uno screening specifico per il cancro della tiroide alla diagnosi di acromegalia. Tuttavia, la valutazione ecografica della tiroide, così come dell’addome e delle pelvi, è indicata alla diagnosi e il monitoraggio, eventualmente integrato dalla valutazione citologica mediante FNAB, è opportuno in presenza di noduli tiroidei, coerentemente con le raccomandazioni valide per la popolazione generale.

TABELLA 1.

Tabella1


Conflitti di interesse: Salvatore Cannavò ha partecipato a advisory board e attività formative organizzate per conto della azienda Pfizer s.r.l. Inoltre, la stessa azienda ha finanziato bandi per attività di ricerca di cui Salvatore Cannavò è responsabile e per cui Marta Ragonese svolge l’attività di assegnista di ricerca.
Consenso informato: Non applicabile
Studi sugli animali:. Non applicabile

Riferimenti bibliografici
  1. Broersen LH, Pereira AM, Jørgensen JO et al (2015) Adrenal Insufficiency in Corticosteroids Use:Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 100: 2171–2180. doi: 10.1210/jc.2015-1218
  2. Marik PE & Varon J (2008) Requirement of Perioperative Stress Doses of Corticosteroids. A Systematic Review of the Literature. Arch Surg 14:1222-1226. doi: 10.1001/archsurg.143.12.1222
  3.  Khazen BF & El-Hussuna A (2018) The use of a perioperative supra-physiological dose of
    glucocorticoid is not supported by evidence – a systematic review. Dan Med J 65:A5488
  4. Liu MM, Reidy AB, Saatee S (2017) Perioperative Steroid Management: Approaches Based on Current Evidence. Anesthesiology 127: 166–72. doi: 10.1097/ALN.0000000000001659
  5. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W et al (2016) Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal
  6. Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 101: 364 – 389. doi: 10.1210/jc.2015-1710
  7. Woodcock T, Barker P, Daniel S et al (2020) Guidelines for the management of glucocorticoids during the peri-operative period for patients with adrenal insufficiency. Anaesthesia 75: 654–663.doi:10.1111/anae.14963
  8. Salem M, Tainsh RE, Bromberg J et al (1994) Perioperative Glucocorticoid Coverage A Reassessment 42 Years After Emergence of a Problem. Ann Surg 219: 416-425. doi: 10.1097/00000658- 199404000-00013
  9. Arafah BM (2020) Perioperative Glucocorticoid Therapy for Patients with Adrenal Insufficiency: Dosing Based on Pharmacokinetic Data. J Clin Endocrinol Metab 105: e753-e761. doi:10.1210/clinem/dgaa042.
  10. Prete A, Yan Q, Al-Tarrah K et al (2018) The cortisol stress response induced by surgery: A systematic review and meta- analysis. Clin Endocrinol 89:554–567. doi: 10.1111/cen.13820
  11.  Prete A, Taylor AE, Bancos I et al (2020) Prevention of Adrenal Crisis: Cortisol Responses to Major Stress Compared to Stress Dose Hydrocortisone Delivery. J Clin Endocrinol Metab 105:2262–2274. doi:10.1210/clinem/dgaa133

Scarica Articolo PDF