per una Endocrinologia 2.0
 


Terapia del Morbo di Basedow in Età Pediatrica

Concetto Regalbuto
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale. Università di Catania.
 

Il morbo di Basedow (MB) è la più comune causa di ipertiroidismo in età pediatrica, con un’incidenza media di 1/10000 bambini. La terapia del MB ha lo scopo di ripristinare una normale funzione tiroidea ed evitare la recidiva dell’ipertiroidismo. Tre sono le opzioni terapeutiche in atto utilizzabili per il management del MB in età pediatrica: medica, chirurgica e radiometabolica con I131 (RAI). La quasi totalità dei pazienti con MB sono inizialmente trattati con farmaci antitiroidei: quelli potenzialmente utilizzabili sono il propiltiouracile (PTU), ma soprattutto il metimazolo (MMI), in quanto il PTU è riportato essere più frequentemente causa di possibile, grave, rapida e progressiva epatotossicità, con casi descritti di epatite acuta fulminante. Il suo utilizzo, in età pediatrica, dovrebbe essere pertanto limitato a quei pochi casi di reazioni avverse al MMI, per breve tempo e in preparazione alla chirurgia o terapia radiometabolica. La dose di MMI comunemente utilizzata è di 0.2-0.5 mg/Kg/die (range 0.1-1.0) in unica somministrazione giornaliera, con monitoraggi ormonali inizialmente mensili e poi ogni 2-3 mesi; quando gli ormoni tiroidei si normalizzano, la dose può essere progressivamente ridotta con l’obiettivo di mantenere uno stato di eutiroidismo. I pazienti e i loro familiari devono essere avvertiti sugli eventuali effetti collaterali, sospendere il farmaco e informare immediatamente il medico in caso di prurito, rash cutanei, ittero, urine scure, artralgie, dolori addominali, febbre e faringite, correlabili a fenomeni avversi di tipo allergico e/o alterazioni più importanti della crasi ematica o insufficienza epatica. Per tale motivo è anche conveniente che i pazienti eseguano, prima della terapia, un emocromo con formula ed esami di funzione epatica quali transaminasi, bilirubina e fosfatasi alcalina. La durata ottimale della terapia con MMI rimane indefinita: dati di letteratura affermano che, se la remissione non avviene dopo 12-18 mesi di terapia, ci sono poche chance di remissione a lungo termine (20-30% dei casi); secondo altri studi tale percentuale aumenta incrementando gli anni di terapia. I fattori che sono associati ad una maggiore probabilità di recidiva sono: la maggiore giovane età, il maggior volume tiroideo, le più elevate concentrazioni iniziali di ormoni tiroidei e i livelli degli anticorpi antirecettore del TSH (TRAb). Secondo le Linee Guida ATA, se la remissione non avviene dopo 1-2 anni di terapia, si dovrebbe cominciare a prendere in considerazione la terapia risolutiva chirurgica o radiometabolica; alternativamente si deve continuare con MMI a tempo indeterminato, in assenza di reazioni avverse e ipertiroidismo ben controllato. Pertanto, le indicazioni ad un trattamento radicale risolutivo (chirurgico o radiometabolico) sono rappresentate da: controindicazioni all’utilizzo degli antitiroidei, ipertiroidismo non controllabile, costanti recidive di ipertiroidismo, richiesta specifica del paziente e/o familiari.

La terapia radiometabolica in età pediatrica trova la sua maggiore applicazione clinica negli USA. L’obiettivo della terapia è di prevenire l’ipertiroidismo e indurre ipotiroidismo, piuttosto che eutiroidismo, perché una minore attività di RAI somministrata risulta in residuo tessuto tiroideo che è ad incrementato rischio futuro di neoplasia tiroidea: è pertanto importante che l’attività sia >150 uCi/g di tessuto tiroideo. Alcuni centri preferiscono somministrare una attività fissa di circa 10 mCi, ma, in realtà, non ci sono dati sufficienti in età pediatrica per comparare l’outcome tra attività fissa e calcolata. Con tali attività, sia pur con limitate casistiche, non è altresì riportato un aumentato rischio di cancro tiroideo, seconde malignità, aborti spontanei o anomalie congenite nella progenie.

Pur tuttavia, si raccomanda di non trattare bambini di età inferiore ai 5 anni e di utilizzare attività <10 mCi sotto i 10 anni.

La tiroidectoma totale o near-total diventa il trattamento risolutivo di prima scelta in caso di età <5 anni, in pazienti con grosse tiroidi (>80 g), con noduli a rischio carcinoma o per scelta del paziente o familiari: importante che l’intervento venga espletato da un chirurgo con elevata specifica esperienza poiché le complicanze chirurgiche sono significativamente maggiori rispetto all’età adulta (ipoparatiroidismo transitorio e permanente, lesioni del nervo ricorrente, emorragie…) e aumentano ulteriormente in mani non esperte (15% vs 4%).

 

Conflitto di interesse. L’Autore dichiara di non avere conflitti di interesse.
 
Riferimenti Bibliografici  
  1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, Walter MA. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26 (10):1343-1421.
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