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Quiz Week Endo

QUIZ 117

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"...la tiroide in altalena..."

Una donna di 45 anni affetta da trisomia 21 con controindicazione ad interventi maggiori per severa steno-insufficienza aortica, da circa un anno è in trattamento tireostatico con basse dosi di metimazolo (5 mg 1/2 cp a giorni alterni) per Morbo di Basedow. I TRAb alla diagnosi erano elevati (31.6 UI/L). Dopo iniziale risposta clinica e biochimica, si osservava una ripresa di malattia (TSH 0.005 mcUI/ml, FT4 1.82 ng/dl, FT3 5.20 pg/ml) con necessità di incrementare la posologia del metimazolo a 10 mg/die. Dopo meno di due mesi, si osservava un viraggio a franco ipotiroidismo (TSH 19,34 μUI/ml, FT3 1,30 pg/ml, FT4 0,43 ng/dl, Trab non eseguiti) sintomatico per bradicardia (FC: 46 bpm); interrotto il metimazolo, il MMG prescriveva L-T4 a basso dosaggio (25 mcg/die).
Alla nostra prima osservazione si riscontrava ulteriore ripresa di ipertiroidismo clinico e biochimico (TSH: 0.030 μUI/ml, FT3: 8.3 pg/ml, FT4: 2.85 ng/dl) con TRAb ad alto titolo (39 UI/L); all’esame obiettivo si rilevava lieve esoftalmo e iperemia congiuntivale, tremori fini agli arti superiori, PA 125/85 mmHg, fc 90 bpm, ritmica.

All’US la tiroide appariva asimmetrica, con diametro AP di 13 mm a dx e 19 mm a sx; struttura ipoecogena; a sx nodo iperecogeno di 13 mm privo di vascolarizzazione. Non linfoadenopatie.
Si consigliava pertanto di sospendere la terapia con L-T4 e riavviare metimazolo 15 mg/die.

Rivalutata dopo 3 mesi, la paziente presentava ancora segni clinici di ipertiroidismo e lieve oftalmopatia.
Quale sarebbe la strategia migliore per gestire il quadro clinico di questa paziente?

Risposte
1) Prescrivere prednisone a basse dosi; dare indicazione a intervento chirurgico di tiroidectomia totale; supplementare con selenio
2) Aumentare posologia del metimazolo; iniziare terapia con metilprednisolone e.v. ad alto dosaggio
3) Prescrivere prednisone a basse dosi dare indicazione a terapia radiometabolica; supplementare con selenio
4) Sostituire metimazolo con propiltiouracile; supplementare con selenio


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Prescrivere prednisone a basse dosi dare indicazione a terapia radiometabolica; supplementare con selenio

  • perchè
Stante il compenso tiroideo altalenante in una paziente di difficile gestione clinica e ad elevato rischio operatorio, l’opzione terapeutica migliore è la terapia radiometabolica, al fine di risolvere il quadro di morbo di Basedow con successivo ipotiroidismo di più facile gestione. La terapia con radioiodio (RAI) può determinare progressione della Graves’ Orbitopathy (GO), osservata nel 15%-33% dei casi, soprattutto in chi ha già manifestazioni oculari prima del trattamento e in chi ha un ipertiroidismo più grave, con TRrAb elevati, e che può essere prevenuta da un concomitante trattamento con steroidi a dosi moderate (prednisone 0.3–0.5 mg/kg di peso corporeo). Tale precauzione non è richiesta in previsione di un intervento chirurgico di tiroidectomia totale, che non è associato a peggioramento della GO. La strada della chirurgia non è percorribile in questa paziente dato il quadro cardiologico risposta n. 1 non corretta).
Essendo presente solo un lieve esoftalmo, non è indicato un trattamento aggressivo con steroidi per via endovenosa, riservato alle manifestazioni più gravi di GO (risposta n.2 non corretta) .La supplementazione con selenio è invece utile a migliorare il coinvolgimento oculare nelle forme lievi di GO e prevenirne la progressione verso quadri più severi.
Il propiltiouracile è da preferirsi al metimazolo solo in gravidanza (primo trimestre). In questo contesto non vi è pertanto indicazione a sostituire il tireostatico (risposta n. 4 non corretta), il quale andrebbe proseguito fino alla settimana antecedente la RAI (poiché la sospensione si associa a un maggior rischio di fallimento della stessa).

Bibliografia di riferimento
  1. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, Leenhardt L, Poppe K, Pearce SH. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Ma zagement of Graves’ Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018 Aug;7(4):167-186
  2. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN Walter MA 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421
  3. Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, Eckstein A, Kahaly GJ, Marcocci C, Perros P, Salvi M, Wiersinga WM; European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO). The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves' Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves' Orbitopathy. Eur Thyroid J. 2016 Mar;5(1):9-26
  4. Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE,Bartalena L, Prummel M, Stahl M, Altea MA, Nardi M, Pitz S, Boboridis K, Sivelli P, von Arx G, Mourits MP, Baldeschi L, Bencivelli W, Wiersinga W; European Gr oup on Graves' Orbitopathy. Selenium and the course of mild Graves' orbitopathy. N Engl J Med. 2011 May 19;364(20):1920-31
 

Autore

Maria Teresa Samà, Stella Pigni
SCDU Endocrinologia, AOU Maggiore della Carità di Novara, Università del Piemonte Orientale, Novara, Italia
mariateresa.sama@maggioreosp.novara.it 

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