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Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 119

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"Sono incinta! E ora che faccio?"

Una donna di 32 anni viene ricoverata per episodio sincopale dopo la comparsa di dolori addominali, nausea e vomito. In anamnesi riferisce astenia ingravescente da alcuni mesi, algie muscolari, vertigini e sudorazione prevalentemente a digiuno. All’esame obiettivo: cute iperpigmentata, PA 95/60 mmHg, FC 110 bpm, SaO2 99%, glicemia capillare 50 mg/dl. Ai successivi esami ematochimici si evidenzia: sodio 125 mEq/l, potassio 5.7 mEq/l, ACTH 292 pg/ml, cortisolo 3.2 ug/dl, TSH 4.32 uUI/ml (v.n. 0.4-4), fT3 2.7 pg/mL (v.n. 2.5-3.9), fT4 0.67 ng/dl (v.n. 0.61-1.12), TG-Ab e TPO-Ab positivi. Viene impostata terapia sostitutiva per la sola insufficienza corticosurrenale con cortisone acetato 30 mg/die in due somministrazioni e fludrocortisone 0.1 mg/die con risoluzione del quadro clinico. La paziente viene quindi dimessa con diagnosi di M. di Addison e Tiroidite cronica autoimmune (APS tipo2). Vengono ripetuti esami di laboratorio dopo circa 4 settimane dal ricovero: TSH 1.87 uUI/ml (v.n. 0.4-4), fT3 3.3 pg/mL (v.n. 2.5-3.9), fT4 0.81 ng/dl (v.n. 0.61-1.12), elettroliti nella norma.

Circa 15 giorni dopo la paziente contatta il suo endocrinologo riferendo di aver appena scoperto di essere incinta (alla 4°+3s.g.) e chiede informazioni su come modificare nell’immediato la terapia in atto.
Che indicazioni dareste alla paziente?

Risposte
1) Continuare con lo stesso dosaggio pregravidico di cortisone acetato e fludrocortisone, eventualmente effettuare idrocortisone im in caso di nausea e vomito persistenti. Iniziare terapia con Levotiroxina 50 mcg/die. Monitoraggio clinico ed eventuale aumento della dose di idrocortisone di 20–40% nel 3° trimestre.
2) Continuare con lo stesso dosaggio pregravidico di cortisone acetato e fludrocortisone, eventualmente effettuare idrocortisone im in caso di nausea e vomito persistenti. Monitoraggio clinico ed eventuale aumento della dose di idrocortisone di 20–40% dalla 24a settimana. Terapia con levotiroxina al momento non necessaria.
3) Incrementare immediatamente il dosaggio di cortisone acetato del 20-40%, eventualmente effettuare idrocortisone im in caso di nausea e vomito persistenti, dosaggio di fludrocortisone invariato. Terapia con levotiroxina al momento non necessaria.
4) Sostituire il cortisone acetato con desametasone a dosi equivalenti, eventualmente effettuare idrocortisone im in caso di nausea e vomito persistenti, raddoppiare il dosaggio di fludrocortisone. Iniziare immediatamente terapia sostitutiva con Levotiroxina 50 mcg/die.


La risposta corretta è la risposta numero: 2

Risposta Corretta Nr. 2

Continuare con lo stesso dosaggio pregravidico di cortisone acetato e fludrocortisone, eventualmente effettuare idrocortisone im in caso di nausea e vomito persistenti. Monitoraggio clinico ed eventuale aumento della dose di idrocortisone di 20–40% dalla 24a settimana. Terapia con levotiroxina al momento non necessaria.

  • perchè
Sebbene esistano pochi dati sull'esatto regime sostitutivo di glucocorticoidi in gravidanza, un approccio comune è quello di aumentare la dose di idrocortisone del 20–40% dalla 24a settimana in poi, per riflettere il fisiologico aumento del cortisolo libero.

Quindi durante le prime fasi di una gravidanza fisiologica non è necessario alcun incremento del dosaggio di glucocorticoidi, se non in caso di iperemesi gravidica (soprattutto nel primo trimestre) in cui può essere necessario somministrare dosi di supporto di idrocortisone im. Risulta fondamenta invece aumentare la terapia con glucocorticoidi durante il travaglio prolungato e il parto. Durante l'ultimo periodo di gravidanza la dose di fludrocortisone può richiedere un aggiustamento, anche a causa dell'aumento dei livelli di progesterone che ha un effetto antimineralcorticoide.

I glucocorticoidi che possono essere utilizzati in gravidanza sono: l'idrocortisone, cortisone acetato, prednisolone e prednisone; il desametasone di solito è controindicato perché non è inattivato dalla 11-idrossisteroidodeidrogenasi placentare tipo 2, quindi può attraversare la placenta.

Per quanto riguarda la funzione tiroidea, la sostituzione con glucocorticoidi ha portato ad una normalizzazione del TSH e degli ormoni tiroidei al controllo effettuato dopo 4 settimane, senza somministrazione di levotiroxina.

Secondo le linee guida ATA 2017, in gravidanza è ragionevole iniziare la terapia con levotiroxina in caso di anticorpi anti-TPO positivi e TSH > 2.5 uUI/ml, quindi al momento la terapia sostitutiva non appare necessaria, fermo restando la necessità di uno stretto follow-up dei parametri clinici e laboratoristici durante tutta la gravidanza.

Bibliografia di riferimento
  1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchpe A, Hammer GD, Husebye ES, Merke DP, Murad MH, Stratakis CA, Torpy DJ.Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):364-89. doi: 10.1210/jc.2015-1710. Epub 2016 Jan 13.
  2. Arlt W. The approach to the adult with newly diagnosed adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Apr;94(4):1059-67. doi: 10.1210/jc.2009-0032.
  3. Corona G. Addison. Syllabus XVIII corso post-specialistico Endocrinologia Clinica SIE, PISA 29-31/ 01/2015, pp 14-18.
  4. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457.
  5.  Abdullatif HD, Ashraf AP. Reversible subclinical hypothyroidism in the presence of adrenal
    insufficiency. Endocr Pract. 2006 Sep-Oct;12(5):572.

Autore

Stefania dell’Aquila, Specializzanda Scuola di Specializzazione in Endocrinologia, Università “G. d’Annunzio” Chieti-Pescara, stef.dellaquila@gmail.com
Ines Bucci, Ricercatrice MED13, Università “G. d’Annunzio” Chieti-Pescara
ines.bucci@unich.it
 

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