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Week Endo Quiz

 

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QUIZ 122

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"...Vecchie conoscenze e nuove sfide..."


Andrea è un uomo di 64 anni, affetto da ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità e diabete mellito di tipo 2 noto da circa 5 anni, complicato da un’iniziale quadro di nefropatia diabetica con lieve-moderata riduzione del filtrato glomerulare (eGFR 60 mL/min). Assume la seguente terapia: ramipril 5 mg, 1 cp al mattino, atorvastatina 10 mg, 1 cp la sera, metformina 850 mg a pranzo e cena, linagliptin 5 mg a colazione, Insulina glargine 14 UI prima di coricarsi.

In data 18/03/2020 ha iniziato ad accusare tosse secca e una lieve dispnea. Andrea ha una figlia, Alessia, che studia medicina ed è in possesso di un pulsossimetro. La SpO2 misurata attraverso questo strumento è risultata essere pari a 89%. Alessia, preoccupatissima considerando il dilagare della pandemia da Covid 19, accompagna Andrea in PS, dove viene sottoposto ai seguenti accertamenti: rx torace che ha mostrato un addensamento polmonare a destra, EGA compatibile con insufficienza respiratoria di grado lieve-moderato e tampone naso-faringeo per SARS-CoV-2 risultato positivo. Andrea viene pertanto ricoverato e viene avviata ossigenoterapia, idrossiclorochina e azitromicina.
Alla luce del quadro descritto, quale dei seguenti farmaci sospenderesti in caso din peggioramento del quadro?

Risposte
1) Ramipril
2) Metformina
3) Linagliptin
4) Atorvastatina


La risposta corretta è la risposta numero: 2

Risposta Corretta Nr. 2

Metformina

  • perchè
è noto da diversi anni che, nei soggetti con insufficienza respiratoria, la metformina può provocare, seppur raramente, acidosi lattica e/o alcalosi respiratoria, soprattutto nei soggetti con riduzione della funzionalità renale e disidratazione, alterando la catena respiratoria mitocondriale. Per questa ragione l’AIFA, in collaborazione con altre società scientifiche, ha ribadito che “… si raccomanda di evitare l’uso di metformina in caso di patologie acute o croniche che possono causare ipossia tissutale (insufficienza respiratoria, scompenso cardiaco acuto, infarto miocardico recente, shock) […], condizioni nelle quali vi è un aumentato rischio di acidosi lattica”.
Negli ultimi mesi abbiamo dovuto fronteggiare la pandemia da covid-19, infezione che si manifesta in genere con febbre e sintomi respiratori, specialmente tosse secca e dispnea. Il decorso clinico varia da molto lieve a severo con polmonite ed eventuale sviluppo di complicanze anche letali quali ARDS, shock asettico e disfunzione multiorgano. I pazienti che presentano già altre patologie, come ad esempio l’ipertensione arteriosa e il diabete, tendono ad avere un decorso più severo. Considerando tutte le informazioni attualmente a disposizione, le società scientifiche hanno sottolineato che potrebbe essere prudente sospendere la metformina in caso di infezione da SARS CoV-2 con insufficienza respiratoria, per evitare il rischio di acidosi lattica. Non vi è invece indicazione a sospendere i DPP-4 inibitori, gli ace-inibitori e le statine.
I DPP-4 inibitori sono farmaci generalmente ben tollerati e non solo. Da precedenti studi su altri ceppi di coronavirus, è emerso che DDP-4 potrebbe fungere da recettore funzionale per il MERSCoV, responsabile della Sindrome Respiratoria Mediorientale da Coronavirus. Studi in vitro hanno dimostrato infatti che anticorpi diretti contro DPP-4 erano in grado di inibire l’infezione da MERSCoV. Traslando questo meccanismo al SARS-CoV-2, alcuni ricercatori hanno ipotizzato che l’utilizzo dei DPP-4 inibitori potrebbe rappresentare una potenziale arma terapeutica (non esistono attualmente studi che confermano o smentiscono questa ipotesi).
Gli ace-inibitori sono farmaci largamente utilizzati nel paziente diabetico, sia a scopo antipertensivo che a scopo nefro-protettivo. In caso di infezione da SARS-CoV-2, vi è indicazione a proseguire il trattamento in quanto gli ace-inibitori sembrano essere in grado di proteggere contro danni polmonari severi.
Infine, anche le statine sono farmaci ampiamente utilizzati nel paziente diabetico per trattare l’ipercolesterolemia. Nonostante vi siano evidenze che tali farmaci possano sovra-regolare ACE-2, che rappresenta la “porta d’ingresso” di SARS-CoV-2 nelle cellule, se ne consiglia la prosecuzione sia per i benefici a lungo termine associati al trattamento sia considerando che tali farmaci sembrerebbero potenzialmente in grado di stimolare la risposta immunitaria contro il virus.


Bibliografia di riferimento
  1. Scale T, et al. Diabetes, metformin and lactic acidosis. Clin Endocrinol 2011; 74: 191-196.
  2. Nyirenda MJ, et al. Severe acidosis in patients taking metformin-rapid reversal and survival
    despite high APACHE score. Diab Med 2006; 23: 432-435.
  3. Raccomandazioni AIFA sull’utilizzo dei medicinali a base di metformina nella gestione del
    diabete mellito di tipo 2. 07/2011.
    https://www.aifa.gov.it/emergenza-covid-19
  4. Bornstein SR, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients
    with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 546-550.

Autore

Chiara Mele, Endocrinologia, Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università del Piemonte
Orientale, Novara;
e-mail: chiara.mele1989@gmail.com

Marco Zavattaro, Endocrinologia, Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università del Piemonte
Orientale, Novara;
e-mail: marco.zavattaro@med.uniupo.it
 

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