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Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 132

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"I soliti sospetti"

Una donna di 44 anni con una storia di diabete tipo 1, di 30 anni, si presenta al pronto soccorso in stato di acuto e profondo malessere.
Gli esami ematochimici evidenziano:
sodio 126 mmol/L (137–144)
potassio 4.1 mmol/L (3.5–4.9)
cloro 90 mmol/L (95–107)
HCO3- 17 mmol/L (20–28)
azotemia 7.5 mmol/L (2.5–7.0)
creatinina 1.55 μmol/L (0.68–1.25)
glucosio 495 mg/dl

Emogas, in aria ambiente:
PO2 133 mmHg (80 - 100)
PCO2 32 mmHg (35 - 45)
pH 7.26 (7.35–7.45)
H+ 55 nmol/L (35–45)
HCO3- 16 mmol/L (21–29)
Eccesso di basi -8.3 mmol/L (±2)

Radiografia del torace: nessun elemento rilevante
ECG: tachicardia sinusale

La paziente è stata trattata con infusione di soluzione fisiologica, insulina endovena e potassio
come previsto in casi di chetoacidosi diabetica. Dopo 6 ore, la sua acidosi ed il suo stato clinico non
hanno mostrato miglioramenti.
Quali esami andrebbero richiesti con urgenza?

Risposte
1) lattato plasmatico
2) paracetamolo plasmatico
3) amilasi
4) salicilati sierici


La risposta corretta è la risposta numero: 1

Risposta Corretta Nr. 1

Lattato plasmatico

  • perchè
la paziente si presenta in uno stato di acidosi metabolica presumibilmente secondaria ad una chetoacidosi diabetica. Il mancato miglioramento dello stato clinico della paziente ed i risultatidegli  esami ematochimici suggeriscono che l’acidosi potrebbe avere un’altra causa, come ad esempio un’acidosi lattica conseguente ad una sepsi. Nella genesi dell’iperlattatemia sarebbero coinvolti meccanismi ipossici e non-ipossici, sebbene il loro rispettivo contributo non sia ancora del tutto chiaro. Lo shock settico, infatti, è una condizione molto grave in cui l’ipossia tissutale, causata dall’ipotensione circolatoria, l’incremento delle citochine infiammatorie e l’attivazione del sistema adrenergico, promuovono un aumento dei livelli circolanti di lattato. L’incremento dei valori di lattato, infatti, potrebbe essere secondario sia ad una sua aumentata produzione (attraverso il metabolismo anaerobico nei tessuti ipoperfusi e/o attraverso la stimolazione della produzione di acido lattico da parte dei mediatori di flogosi), che a una sua ridotta clearance per l’ipoperfusione epatica e conseguente riduzione del ciclo di Cori1. Pertanto, il dosaggio del lattato potrebbe fornire informazioni utili in questo contesto.

Nulla ha fatto sospettare che la paziente potesse aver fatto abuso di paracetamolo o salicilati. È importante sottolineare come la frequente assunzione di paracetamolo, anche ai dosaggi raccomandati, rappresenti un fattore di rischio per lo sviluppo, con meccanismo non ancora ben
chiarito, di acidosi metabolica con gap anionico causata dall’accumulo di un acido organico, la 5-
oxoprolina (o acido piroglutammico)2.

Anche per i salicilati esiste un’associazione con lo sviluppo di acidosi metabolica verosimilmente dovuta al loro metabolita in grado di determinare un disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa a livello mitocondriale, aumento del rapporto NADH/NAD+, a sua volta stimolo per la lattico deidrogenasi con aumento della produzione di lattati3.

La pancreatite acuta potrebbe entrare in diagnosi differenziale vista l’associazione con lo sviluppo di acidosi metabolica derivante dalla condizione di shock ed insufficienza renale, ma anche, in una fase più tardiva, dalla perdita di secrezioni ricche di bicarbonato a seguito della rottura del dotto pancreatico. Tuttavia, il dosaggio dell’amilasi, fondamentale per la diagnosi di pancreatite, non sarebbe stato utile visto che la paziente non ne mostrava segni e/o sintomi4.

Bibliografia di riferimento
  1. Howell MD, Donnino M, Clandy P, et al. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Int Care Med 2007; 33:1892-99
  2. Duewall JL, Fenves AZ, Richey DS, Tran LD, Emmett M. 5-Oxoproline (pyroglutamic) acidosis associated with chronic acetaminophen use. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2010;23(1):19-20. doi:10.1080/08998280.2010.11928574
  3. Runde TJ, Nappe TM. Salicylates Toxicity. [Updated 2020 Jul 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan
  4. Sharma V, Devi T, Sharma R et al. Arterial pH, bicarbonate levels and base deficit at presentation as markers of predicting mortality in acute pancreatitis: a single-centre prospective study. Gastroenterol Rep (Oxf) 2014; 2(3): 226-31

Autore

Angelo Cignarelli
Università degli Studi di Bari Aldo Moro
angelo.cignarelli@gmail.com​​​​​​​
 

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