Secondo l’American Joint Committee on Cancer (AJCC), la diagnosi cito/istologica di carcinoma anaplastico della tiroide pone già la lesione neoplastica allo stadio IV, suddiviso a sua volta in IVA, IVB o IVC.

Le neoplasie intratiroidee (T4a) con N0 ed M0 vengono considerate in stadio IVA; le neoplasie che mostrano importante estensione extratiroidea con qualsiasi N ed M0 vengono considerate in stadio IVB; infine, le neoplasie associate a localizzazioni secondarie a distanza vengono considerate in stadio IVC.

Partendo da questa suddivisione, le linee guida dell’American Thyroid Association sulla gestione del carcinoma anaplastico della tiroide consigliano di eseguire come trattamento di prima istanza l’intervento chirurgico in pazienti in stadio IVA o in stadio IVB nei quali è possibile ottenere una resezione senza residuo microscopico (R0) o, tutt'al più, senza residuo macroscopico (R1).

Nei pazienti con malattia sistemica (stadio IVC) non è consigliato, invece, il trattamento chirurgico come primo approccio, ad eccezione dei casi in cui sia necessario un debulking per la presenza di ostruzione delle vie respiratorie o dell’esofago.

Pertanto, le risposte 1 e 2 sono errate.

Inoltre, il carcinoma anaplastico, per definizione, è una neoplasia dedifferenziata che, come tale, ha perso la capacità propria delle cellule tiroidee di captare lo iodio; per tale motivo il trattamento con I131 non è da contemplare tra le varie opzioni terapeutiche in un paziente con carcinoma anaplastico della tiroide: risposta 3 errata.

Il nostro paziente non è stato considerato candidabile alla chirurgia vista l’invasione della vena giugulare di destra che pregiudicava l’ottenimento di una resezione di tipo R0 o R1 e per la contestuale presenza di metastasi a distanza.

Nonostante l’estensione della malattia, in virtù delle buone condizioni generali e della motivazione del paziente, è quindi possibile procedere con un trattamento neoadiuvante basato su radioterapia ad intensità modulata (IMRT) o sull’utilizzo di chemioterapici Taxani (Paclitaxel o Docetaxel) ed Antracicline (Doxorubicina) in combinazione o in monoterapia. Possono essere utilizzati entrambi gli approcci consecutivamente nel caso in cui sia necessario trattare con radioterapia una lesione localizzata perché insiste su distretti critici o perché provoca dolore, successivamente seguito da trattamento sistemico con chemioterapici.

Vista comunque la scarsa prognosi della malattia, le linee guida invitano i clinici ad incoraggiare i pazienti, in buone condizioni generali e motivati ad un approccio aggressivo alla malattia, a partecipare a trial clinici: nel caso del nostro paziente, la positività alla mutazione del gene BRAF apre la possibilità di un trattamento basato sull’associazione di Dabrafenib e Trametinib, rispettivamente inibitori delle proteinchinasi BRAF e MEK.

I risultati dello studio registrativo all’FDA di tale associazione documentano un tasso di risposta complessivo, basato sul sistema RECIST v1.1., nel 69% dei pazienti.

Dati precisi sulla durata mediana di risposta, la sopravvivenza libera da progressione di malattia e la sopravvivenza generale, nello studio, non furono raggiunti, se non con una stima a 12 mesi rispettivamente del 90%, 79% e 80% dei pazienti.

Queste molecole sono in atto brevettate nel nostro paese solo per il trattamento del melanoma, ma, alla luce di tali risultati incoraggianti, possono essere concessi nel trattamento del carcinoma anaplastico della tiroide BRAF mutato, per uso compassionevole.

Bibliografia di riferimento