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Quiz Week Endo

QUIZ 154

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Ancora tu…ma non dovevamo vederci più?

Donna caucasica di 34 anni giunge a visita per la comparsa di sintomi suggestivi di tireotossicosi e calo ponderale di circa 5 kg negli ultimi due mesi (peso attuale 52 kg, altezza 163 cm, BMI 19.6 kg/m2). La paziente riferisce, all’età di 27 anni, comparsa di ipertiroidismo da Morbo di Basedow, trattato con metimazolo per circa 18 mesi e di aver eseguito, dopo la sospensione della terapia medica, solo periodiche rivalutazioni della funzionalità tiroidea, risultate nella norma. La paziente non ha figli ed esprime desiderio di una gravidanza, pur non nell’immediato. Non è fumatrice. Assume solo un integratore alimentare multivitaminico. All’esame obiettivo non è presente orbitopatia.
 
Gli esami ematici eseguiti contestualmente alla visita documentano:
  • TSH <0.004 mcU/ml (0.4-4)
  • FT3 14.7 pg/ml (2.5-4.5)
  • FT4 33.9 pg/ml (5.8-16.4)
  • AbTg 55.2 U/ml (<45)
  • AbTPO 126 U/ml (<35)
  • TRAb 4.74 U/l (<1)
L’ecografia del collo mostra una tiroide di volume lievemente aumentato (volume tiroideo stimato 18 ml), ad ecostruttura disomogenea ed ipoecogena, riccamente vascolarizzata, priva di noduli.
 
In considerazione del quadro clinico e della volontà della paziente, qual è la terapia più appropriata per la recidiva di ipertiroidismo?

Risposte
1) Metimazolo
2) Propiltiouracile
3) Terapia definitiva con radioiodio
4) Terapia definitiva con tiroidectomia totale


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Terapia definitiva con radioiodio

  • perchè
L’obiettivo per le donne che pianificano una gravidanza è il raggiungimento di una condizione di eutiroidismo stabile prima del concepimento, mediante la scelta del trattamento più appropriato in base alle preferenze della paziente, alla storia di malattia, alla tempistica programmata per il concepimento e ai livelli dei TRAb. In relazione alla storia di malattia, occorre considerare che la paziente ha presentato una recidiva di ipertiroidismo: è noto che una remissione stabile dopo un primo ciclo di terapia tireostatica si verifica nel 30-70% dei casi, ma che tale probabilità diminuisce con l’aumentare del numero delle recidive; la terapia medica non rappresenta quindi l’opzione più indicata (risposte 1 e 2 errate). Quanto alla tempistica programmata per il concepimento, le linee guida americane suggeriscono di valutare il radioiodio per le donne che desiderano una gravidanza non prima di sei mesi e la chirurgia se sono richiesti tempi più rapidi: dopo la somministrazione di 131-I è infatti opportuno rimandare la gravidanza di almeno sei mesi per evitare l’esposizione fetale alle radiazioni, mentre la tiroidectomia totale consente una pronta risoluzione dell’ipertiroidismo e una più repentina normalizzazione dei TRAb, potenzialmente in grado di indurre un ipertiroidismo fetale o neonatale. Nel caso della nostra paziente, in considerazione della sostanziale normalità del volume tiroideo, dell’assenza di patologia nodulare, del desiderio di gravidanza non a breve termine e dei modesti livelli dei TRAb, non risulta preferenzialmente indicata la tiroidectomia totale; essa comporterebbe oltretutto anche un rischio, sia pur minimo con chirurghi esperti, di complicanze a lungo termine (risposta 4 errata); sembra quindi ragionevole proporre la terapia con radioiodio (risposta 3 corretta). Qualora tuttavia la paziente rifiutasse il trattamento definitivo, sarebbe preferibile il propiltiouracile (PTU) al metimazolo (MMI), poiché l’embriopatia da PTU determina alterazioni meno gravi di quella da MMI.

Bibliografia di riferimento
  1. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, Leenhardt L, Poppe K, Pearce SH. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018 Aug;7(4):167-186. doi: 10.1159/000490384. Epub 2018 Jul 25. PMID: 30283735; PMCID: PMC6140607
  2. Okosieme OE, Khan I, Taylor PN. Preconception management of thyroid dysfunction.ClinEndocrinol.2018;89:269–279. https://doi.org/10.1111/cen.13731
  3. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26:1343-1421.
  4. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American ThyroidAssociation for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017;27:315-389.

    Autori
Gilda Dalmazio
Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Siena
U.O.C. Endocrinologia.
[email protected]
 

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