Risposte
1) Rosuvastatina
2) Ezetimibe
3) Fenofibrato
4) Nessuna terapia, il quadro lipidico è accettabile considerando il quadro clinico generale


La risposta corretta è la risposta numero: 1

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Risposta Corretta Nr. 1

Rosuvastatina

• perchè

quadri di ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia sono riscontrati frequentemente in pazienti sottoposti a trapianto, con prevalenze variabili del 30-80% a seconda dell’organo trapiantato.
Tali alterazioni riconoscono una genesi multifattoriale: fattori genetici predisponenti, dieta, comorbidità (es. proteinuria) e terapie mediche.
La maggioranza dei farmaci immunosoppressori possono determinare alterazioni del metabolismo lipidico, attraverso meccanismi differenti secondo la classe farmacologica. I corticosteroidi inducono insulinoresistenza, con conseguente aumento della lipolisi, dell’uptake epatico di acidi grassi liberi e della sintesi di VLDL. Gli inibitori della calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) sono invece in grado di ridurre il legame delle LDL con il loro recettore ed inibire la sintesi epatica di acidi biliari, riducendo la clearance delle LDL ed incrementandone le concentrazioni plasmatiche.
Il micofenolato non impatta significativamente sul metabolismo lipidico mentre gli inibitori di mTOR (es. sirolimus) determinano ipertrigliceridemia ed un aumento della sintesi epatica di VLDL.
La dislipidemia nel post-trapianto si associa a danno vascolare e rappresenta un fattore di rischio per eventi cardiovascolari (soprattutto cardiaci) e rigetto acuto. Per tali ragioni i pazienti trapiantati presentano un rischio cardiovascolare “alto” o “molto alto” ed è raccomandato l’avvio di farmaci ipolipemizzanti in caso di quadro lipidico non a target.
Le statine rappresentano la classe farmacologica maggiormente utilizzata in questo setting clinico, data l’efficacia nel ridurre il colesterolo LDL ed il buon profilo di sicurezza. È tuttavia raccomandato un attento monitoraggio clinico e laboratoristico data la potenziale interazione tra alcuni farmaci antirigetto (ciclosporina) ed alcune statine (simvastatina e atorvastatina) a causa della comune via metabolica rappresentata dal CYP3A4, con maggior probabilità di effetti collaterali statina-relati. Minori interazioni si riscontrano in corso di terapia con tacrolimus, benché anch’esso sia metabolizzato dallo stesso citocromo. Le linee guida raccomandano l’avvio di terapia statinica a basse dosi, da titolare sulla base della risposta biochimica e della comparsa di effetti collaterali. In quest’ottica, l’impiego di rosuvastatina o fluvastatina, metabolizzate da isoforme diverse di citocromo (CYP2C9), permette di ridurre il rischio di interazione farmacologica e garantire al contempo l’efficacia sul profilo lipidico.
Scarse sono le evidenze a supporto dell’uso di ezetimibe, attualmente impiegato come farmaco di seconda linea in caso di intolleranza o mancato raggiungimento dei target terapeutici prefissati in corso di terapia statinica. Particolare attenzione va prestata laddove l’ezetimibe sia assunto in associazione a ciclosporina, che ne può aumentare le concentrazioni ematiche sino a 10 volte.
L’uso di fibrati (in particolare il fenofibrato) può esser considerato in caso di ipertrigliceridemia purché sotto stretto monitoraggio, dato che tali farmaci possono ridurre i livelli ematici di ciclosporina, aumentare il rischio di tossicità muscolare (soprattutto se somministrati in associazione a statine) e ridurre la funzionalità renale in presenza di insufficienza renale preesistente.

Biliografia di riferimento

1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi
   G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188
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3. Shimabukuro-Vornhagen A, Schlösser H, Kisner T, Stippel DL, von Bergwelt-Baildon M. The Use of Statins in Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Solid Organ Transplantation. Curr Stem Cell
   Res Ther. 2013 Jan 14.
4. Warden BA, Duell PB. Management of dyslipidemia in adult solid organ transplant recipients. J Clin Lipidol. 2019 Mar - Apr;13(2):231-245

Autore
Marco Zavattaro - SCDU Endocrinologia, Dipartimento di Medicina Traslazionale, Università del Piemonte Orientale, Novara
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