1) Il paziente deve continuare la terapia con metimazolo, aumentando ulteriormente la dose, in attesa della auspicata remissione definitiva della malattia2) Cambiare il farmaco antitiroideo, sostituendo il metimazolo con il propiltiouracile. 3) Risolvere definitivamente il problema con la chirurgia.
Risolvere definitivamente il problema con la terapia radiometabolica con I131.
Il morbo di Basedow è la più comune causa di ipertiroidismo nei bambini (0.1-3/100000 bambini). Una diagnosi ritardata o un non adeguato compenso ormonale possono essere associati a alterazioni dello sviluppo neuropsicologico, alterata maturazione scheletrica con età ossea avanzata e riduzione della performance scolastica. Da ciò la necessità di un adeguato trattamento che può includere farmaci antitiroidei (ATD), iodio radioattivo (I131) e la tiroidectomia (TX). La terapia medica si basa prevalentemente sull’utilizzo del metimazolo (MMI) che viene generalmente continuato per un periodo di 12-18 mesi nella speranza della remissione dell’ipertiroidismo; meno frequentemente viene utilizzato il propiltiouracile (PTU) perché non in commercio in Italia, ma soprattutto per i suoi maggiori effetti collaterali in età pediatrica. Ambedue i farmaci possono provocare effetti collaterali minori quali rash cutanei, prurito, artralgie, nausea, fino ad arrivare ad effetti più gravi quali vasculiti, agranulocitosi ed epatotossicità che, nel caso del PTU, può anche provocare situazioni di insufficienza epatica fulminante. Tenendo conto di tali effetti avversi e del fatto che meno del 30% dei bambini raggiungono una remissione definitiva con l’uso degli ATD, esiste un sempre maggior aumento di bambini candidati alla terapia risolutiva chirurgica o radiometabolica. In vari studi è dimostrato che l’insuccesso della terapia con ATD è correlato agli elevati livelli di ormoni tiroidei e dei TRAb, alla minore età, al maggiore volume tiroideo.
Nel caso specifico il bambino presentava un grave ipertiroidismo dopo 2 anni con elevati livelli di TRAb, nonostante il dosaggio medio-alto di MMI, e un importante aumento di volume della tiroide. Scartata quindi l’idea della terapia con PTU per gli importanti suddetti effetti collaterali e, data la persistenza del grave ipertiroidismo, viene quindi suggerita terapia risolutiva della malattia. L’esperienza con lo I131 è molto limitata in bambini di età <5 anni e pertanto non viene facilmente suggerita in questa fascia di età. La tiroidectomia rappresenta quindi l’ultima valida alternativa quale trattamento risolutivo della patologia, purchè effettuata da chirurgo esperto, al fine di ridurre i rischi delle classiche complicanze post-chirurgiche mediamente più elevate in età pediatrica rispetto agli adulti.
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