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Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 171

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

Insulinoma in MEN1: uno, due o...tre?

Paziente di 41 anni affetto da MEN1 confermata dal test genetico e caratterizzata da
  1. iperparatiroidismo primitivo da iperplasia delle paratiroidi per cui è stato sottoposto a paratiroidectomia totale con reimpianto su avambraccio associata a timectomia all’età di 23 anni,
  2. microadenoma ipofisario PRL secernente con restante funzione antero-ipofisaria conservata in terapia con cabergolina
  3. 2 NET pancreatici alla coda di 12 mm e 13 mm in follow up annuale con RMN addome stabili nel tempo.
Per la comparsa da alcuni mesi di alcuni episodi ipoglicemici a digiuno con confusione mentale documentati con reflettometro con valori glicemici fino 30 mg/dl che si risolvono con assunzione di cibo il paziente viene ricoverato per esecuzione di test al digiuno. Il test viene interrotto in prima giornata per riscontro di ipoglicemia associata a tachicardia, tremori e sudorazione (glicemia 45 mg/dl) con insulina e c-peptide inappropriatamente elevati (rispettivamente 11 mU/L, 2.4 ng/dl), compatibili con diagnosi di ipoglicemia iperinsulinemica da insulinoma. Gli esami ormonali relativi alla funzione anteroipofisaria in particolare cortisolo, ACTH, GH, IGF-1, FT4, TSH e PRL risultano nella norma.

Viene ripetuta una RMN addome con mdc che conferma le 2 lesioni già note alla coda pancreatica di cui una lievemente aumentata di dimensioni (da 13 a 17 mm).

Esegue anche EUS (ecografia endoscopica) che oltre a visualizzare le 2 lesioni alla coda mostra un’ulteriore lesione di 6 mm alla testa pancreatica in stretta contiguità con il dotto pancreatico principale che viene sottoposta ad agobiopsia e risulta compatibile con NET con dubbia positività all’insulina. In attesa della discussione del caso con il gruppo multidisciplinare dei NET al paziente viene consigliata dieta frazionata con piccoli pasti e terapia con diazossido 25 mg 2 cp x 3/die con discreto controllo delle ipoglicemie.
Prima di inviare il paziente all’intervento chirurgico è indicato eseguire ulteriori indagini diagnostiche per la localizzazione dell’insulinoma, considerato che i NET pancreatici sono almeno 3?

Risposte
1) Non sono necessari ulteriori accertamenti di imaging
2) PET con 68Ga-DOTATOC
3) Angiografia con stimolo di calcio (test di Doppman)
4) PET con 68Ga-DOTA-exendine-4


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Il trattamento di scelta dell’insulinoma sia sporadico che associato a MEN1 è chirurgico.

  • perchè
Nella MEN1 l’insulinoma è multiplo in circa il 30% dei casi. L’individuazione dell’insulinoma nel paziente con MEN1 affetto da multipli NET è importante al fine di personalizzare l’intervento chirurgico che dovrebbe essere il più conservativo possibile dato il comportamento benigno di tali lesioni. L’angiografia con test di Doppman permette di regionalizzare la sorgente di insulina in base all’incremento di almeno 2 volte delle concentrazioni di insulina prelevata nelle vene sovraepatiche dopo stimolo selettivo di calcio nell’arteria gastroduodenale che corrisponde alla testa, nella a. mesenterica che corrisponde al processo uncinato e nella a. splenica che corrisponde al corpo coda del pancreas.
Nel caso descritto è comparsa una sindrome ipoglicemica iperinsulinemica in paziente affetto da MEN1 con 2 NET preesistenti alla coda pancreatica di cui uno aumentato di dimensioni e un nuovo NET comparso alla testa del pancreas. In questo paziente l’angiografia con test di Doppman ha evidenziato un incremento di 3 volte delle concentrazioni di insulina solo dopo stimolo dell’arteria splenica quindi corrispondente al distretto della coda pancreatica, sede dei 2 NET di maggiori dimensioni. Il paziente è stato pertanto operato di splenopancreasectomia distale robot assistita con scomparsa delle ipoglicemie. L’esame istologico ha confermato che entrambe le lesioni sono compatibili con NET G1 con positività dell’insulina all’immunoistochimica. Il test ha permesso quindi di personalizzare l’intervento chirurgico limitandolo a resezione della coda pancreatica con tecnica mininvasiva evitando la duodenocefalopancreasectomia totale in quanto il NET della testa essendo vicino al dotto di Wirsung non avrebbe potuto essere enucleato. Inoltre, date le piccole dimensioni del NET della testa del pancreas il paziente potrà essere seguito in follow up annuale con RMN addome.
La 68Ga- PET –CT- DOTATOC ha un uso limitato nella localizzazione degli insulinomi perché meno del 50% presenta recettori per la somatostatina e nella MEN1, dove sono spesso presenti NET multipli, non e’ in grado di discriminare i NET non funzionanti da quelli funzionanti tra cui l’insulinoma (Risposta 2 sbagliata). La 68Ga-DOTA-exendine-4 PET-CT ha dimostrato una sensibilità >95% nell’ individuare l’insulinoma in quanto il radiotracciante si lega al recettore del GLP-1 molto espresso in questi tumori. E ‘stata utilizzata in uno studio anche nei pazienti con MEN1 permettendo di localizzare in quasi tutti i pazienti l’insulinoma, tuttavia tale dato deve essere confermato in casistiche più ampie e l’esame non è attualmente disponibile in Italia (Risposta 4 sbagliata). La terapia medica dell’ipoglicemia si riserva ai pazienti che sono in attesa, o che rifiutano o che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico di rimozione dell’insulinoma. Il diazossido è efficace in circa il 50% dei pazienti come pure l’octreotide che tuttavia in alcuni casi può causare ipoglicemie paradosse per l’inibizione degli ormoni contro regolatori come il GH e il glucagone, quando i recettori per la somatostatina non siano espressi dall’insulinoma. .

Biliografia di riferimento
  1. Niederle B, Selberherr A, Bartsch DK, Brandi ML, Doherty GM, Falconi M, Goudet P, Halfdanarson TR, Ito T, Jensen RT, Larghi A, Lee L, Öberg K, Pavel M, Perren A, Sadowski SM, Tonelli F, Triponez F, Valk GD, O'Toole D, Scott-Coombes D, Thakker RV, Thompson GB, Treglia G, Wiedenmann B. Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 and the Pancreas: Diagnosis and Treatment of Functioning and Non-Functioning Pancreatic and Duodenal Neuroendocrine Neoplasia within the MEN1 Syndrome - An International Consensus Statement.Neuroendocrinology. 2021;111(7):609-630.
  2. Guettier JM, Kam A, Chang R, Skarulis MC, Cochran C, Alexander HR, Libutti SK, Pingpank JF, Gorden P. Localization of insulinomas to regions of the pancreas by intraarterial calcium stimulation: the NIH experience.J Clin Endocrinol Metab. 2009 Apr;94(4):1074-80
  3. Antwi K, Nicolas G, Fani M, Heye T, Pattou F, Grossman A, Chanson P, Reubi JC, Perren A, Gloor B, Vogt DR, Wild D, Christ E. 68Ga-Exendin-4 PET/CT Detects Insulinomas in Patients With Endogenous Hyperinsulinemic Hypoglycemia in MEN-1. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Dec 1;104(12):5843-5852.
  4. Davi MV, Pia A, Guarnotta V, Pizza G, Colao A, Faggiano A; NIKE Group The treatment of hyperinsulinemic hypoglycaemia in adults: an update. .J Endocrinol Invest. 2017 Jan;40(1):9-20

Autore

Ilaria Colo’, Maria Vittoria Davi’
[email protected]
 



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