Risposte
1) E’ opportuno sospendere la metformina ed effettuare OGTT con 75 g di glucosio entro la 18^ settimana di gestazione.
2) Si può considerare la glicemia plasmatica a digiuno pari a 108 mg/dl, eseguita alla 10^ settimana di gestazione, diagnostica per diabete mellito gestazionale.
3) Si può considerare la glicemia plasmatica a digiuno pari a 108 mg/dl diagnostica per diabete gestazionale, ma si deve sostituire la metformina con terapia insulinica, in quanto la metformina non è un farmaco indicato in gravidanza.
4) Indipendentemente dalla diagnosi di diabete gestazionale è opportuno continuare la terapia con metformina perché c’è stato un buon decremento di peso (- 6 kg rispetto al peso pregravidico) in parte dovuto a tale terapia.


La risposta corretta è la risposta numero: 1

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Risposta Corretta Nr. 1

E’ opportuno sospendere la metformina ed effettuare OGTT con 75 g di glucosio entro la 18^ settimana di gestazione.

• perchè

Secondo le linee guida italiane per la gravidanza fisiologica, stilate nel 2011, nel primo trimestre (appena noto lo stato di gravidanza) bisogna escludere la presenza di diabete pregestazionale, misconosciuto, la cui diagnosi si effettua con gli stessi criteri usati al di fuori della gravidanza. Invece, il diabete gestazionale (GDM) solitamente insorge nella seconda parte della gravidanza, per cui l’epoca ottimale per lo screening è la 24^-28^ settimana di gestazione sulla base della presenza di almeno un fattore di rischio. Alcune condizioni particolarmente a rischio, come l’obesità, il GDM pregresso o l’alterata glicemia a digiuno (IFG) prima della gravidanza o all’inizio della stessa possono creare le condizioni per un’insorgenza precoce del GDM (16^-18^ settimana di gestazione) e quindi in tali condizioni anche lo screening va anticipato.
Lo screening per diabete gestazionale va eseguito esclusivamente tramite OGTT con 75 g di glucosio.

Nel caso specifico della nostra paziente la glicemia plasmatica a digiuno di 108 mg/dl alla 10^ settimana di gestazione depone per alterata glicemia a digiuno (IFG) durante il primo trimestre di gravidanza e non consente di porre diagnosi di diabete gestazionale. La valutazione dei fattori di rischio per diabete gestazionale evidenzia che ci sono 2 fattori di rischio per diabete gestazionale in epoca precoce (è sufficiente la presenza di un solo fattore di rischio): BMI pregravidico 41,6 kg/m2 e glicemia plasmatica a digiuno 108 mg/dl nel primo trimestre di gravidanza; pertanto avrebbe dovuto effettuare una curva da carico orale con 75 g di glucosio tra la 16^ e la 18^ settimana di gestazione.
Inoltre, la metformina va sospesa per diversi motivi:
1) prescritta in assenza di una diagnosi;
2) in caso di diagnosi di diabete gestazionale il primo approccio terapeutico è basato su dieta ed attività fisica (se non controindicata);
3) in Italia in atto è un farmaco off-label in gravidanza. Sono molti i presupposti fisiopatologici per il suo impiego in gravidanza, in quanto migliora l’insulino-sensibilità, preserva la funzione beta cellulare, riduce l’incremento ponderale materno, riduce l’iperinsulinemia fetale. Tuttavia ad oggi non ci sono dati sul suo effetto a lungo termine sulla prole.

Nel caso di diagnosi di diabete gestazionale la terapia insulinica va iniziata, in aggiunta alla terapia dietetica, se gli obiettivi glicemici, sulla base delle glicemie capillari domiciliari, non sono raggiunti entro 2 settimane di trattamento con sola dieta.

Il decremento ponderale non è un obiettivo in gravidanza anche se è possibile che si verifichi in donne obese perché dalla dieta libera si passa ad uno schema dietetico. L’importante però è garantire un adeguato ed equilibrato introito calorico. L’obesità complica la gravidanza indipendentemente dai valori della glicemia pertanto è auspicabile un decremento ponderale prima di iniziare la gravidanza sia in donne sovrappeso che soprattutto in quelle obese.
 

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Bibliografia di riferimento

 

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Detection and diagnosis of gestational Diabetes. Diabetes Care 2016;39(suppl 1):S94-S98
2. Associazione Medici Diabetologi (AMD)- Società Italiana di Diabetologia (SID). Cura del diabete prima e durante la gravidanza. In Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2016. Pagg.232-250. http://www.standarditaliani.it/
3. Linee GUIDA Gravidanza fisiologica, SNLG-ISS, 2011 disponibile sul sito web
    http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Gravidanza.pdf
4. The HAPO study cooperative research group. Hyperglyce- mia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991-2002.
5. Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-2015
    

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