per una Endocrinologia 2.0
 

Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

Quiz 56

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"Abbiamo un problema"

Ragazza di 15 anni, per assenza di menarca, nonostante la comparsa due anni prima di caratteri sessuali secondari, consulta ginecologo il quale fa eseguire esami ormonali, con riscontro di: FSH 5.7 mUI/ml (3.3-21.6), LH 1.3 mUI/ml (1.8-11.8), PRL 500 ng/ml (< 25) (ricontrollata: 584 ng/ml), estradiolo 34 pg/ml (35-169), progesterone 0.7 ng/ml (0.1-1.1), testosterone libero 0.8 ng/dl (0.3-1.9), TSH 2.0 mUI/ml (0.4-4.0).

Esegue pertanto RM con mdc, la quale evidenzia voluminosa lesione espansiva a sviluppo infra e sovra-sellare di mm 20x14x20, deponente per macroadenoma ipofisario con pregresso sanguinamento intralesionale ed area cistico-necrotica. Vista la presenza di un macroadenoma ipofisario in soggetto di giovane età, si pone la possibilità che ci si possa trovare in un contesto di MEN di tipo 1 (mutazioni del gene Menina o MEN1) o di FIPA (Familial Isolated Pituitary Adenoma, mutazioni del gene AIP). Vengono pertanto effettuati: dosaggi di calcemia, albuminemia e PTH, risultati nella norma; anamnesi familiare per quanto riguarda la presenza di adenomi ipofisari, iperparatiroidismo e tumori pancreatici, risultata negativa; analisi genetica per la ricerca di mutazione del gene che codifica per la Menina e del gene AIP, al momento, in corso. Alla paziente viene quindi prescritta terapia con Cabergolina (Dostinex cp, 0.5 mg), la cui posologia è stata di volta in volta aumentata nei 4 mesi successivi a causa della mancata risposta, con mantenimento di elevati valori di PRL (dopo quattro mesi PRL 442 ng/ml, con 1.5 mg/settimana di cabergolina).
Fatta eccezione per il mancato menarca, la paziente è sempre stata per il resto asintomatica: no cefalea, no disturbi del campo visivo, funzione antero-ipofisaria nella norma.
 

Quale potrebbe essere la condotta terapeutica auspicabile a questo punto?

Risposte
1) Incrementare la posologia della terapia medica e chirurgia ipofisaria (asportazione dell’adenoma) in caso di mancata risposta al massimo dosaggio
2) Incrementare la posologia della terapia medica e radioterapia ipofisaria in caso di mancata risposta al massimo dosaggio
3) Optare già adesso per l’asportazione chirurgica dell’adenoma ipofisario
4) Optare già adesso per la radioterapia ipofisaria


La risposta corretta è la risposta numero: 1

Risposta Corretta Nr. 1

Incrementare la posologia della terapia medica e chirurgia ipofisaria (asportazione dell’adenoma) in caso di mancata risposta al massimo dosaggio

  • perchè
Gli agonisti del recettore D2 per la dopamina sono la terapia di prima linea per i prolattinomi; in genere si preferisce la Cabergolina rispetto alla Bromocriptina poiché maggiormente efficace.

La terapia medica riesce a controllare i livelli di PRL nell’80-90% dei pazienti, nella maggior parte dei casi entro sei mesi dall’inizio della terapia; la riduzione volumetrica del tumore si osserva nell’80% dei microadenomi e nel 25% dei macroadenomi, più spesso nel primo anno di terapia. La resistenza alla terapia medica è definita dalla riduzione di meno del 50 % delle dimensioni iniziali dell’adenoma e dalla persistenza di iperprolattinemia dopo 3 mesi di terapia a dosaggio massimo tollerato: il controllo dell’iperprolattinemia in genere richiede dosi che vanno da 0.5 a 3.5 mg/settimana, anche se, in alcuni casi, si arriva ad impiegare dosi nettamente maggiori, fino a 11 mg/settimana. La chirurgia ipofisaria andrebbe considerata in pazienti con macroadenomi non responsivi alla massima posologia del farmaco o in caso di persistenza di segni neuro-oftalmologici. La radioterapia ipofisaria con gamma-knife andrebbe considerata come terza linea quando l’approccio farmacologico e chirurgico non sono stati efficaci, tenendo conto del possibile rischio di panipopituitarismo, specie a quest’età.

Per quanto riguarda la possibilità di trovarsi in un contesto di sindrome geneticamente determinata, il prolattinoma è l’adenoma più frequentemente osservato nella MEN di tipo 1. In un soggetto con diagnosi di adenoma ipofisario ed in particolare di macroadenoma prima dei 18 anni si deve obbligatoriamente indagare per la possibile presenza di mutazioni genetiche; il dosaggio di calcemia e PTH non è sufficiente ad escludere la diagnosi di MEN di tipo 1 perché l’adenoma ipofisario può precedere l’iperparatiroidismo nel 15% dei casi. In caso di soggetti giovani, anche in assenza di storia familiare, deve pertanto essere eseguita almeno l’analisi genetica per la mutazione del gene AIP e se negativa andrebbe effettuata anche quella per il gene Menina. I risultati delle indagini genetiche in ogni caso non modificano la scelta terapeutica dell’adenoma; la positività di mutazione del gene AIP potrebbe spiegare la minor responsività dell’adenoma alla terapia medica.
 

Bibliografia di riferimento

  1. Guaraldi F, Storr HL, Ghizzoni L, Ghigo E, Savage MO. Paediatric Pituitary Adenomas: A Decade of Change. Horm Res Paediatr. 2014;81(3):145-55.
  2.  Molitch ME. Diagnosis and Treatment of Pituitary Adenomas: A Review. JAMA. 2017 Feb 7;317(5):516-524.
  3.  Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, Kleinberg DL, Montori VM, Schlechte JA, Wass JA; Endocrine Society. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. Clin Endocrinol Metab. 2011 Feb;96(2):273-88.
  4.  Cuny T, Pertuit M, Sahnoun-Fathallah M, Daly A, Occhi G, Odou MF, Tabarin A, Nunes ML, Delemer B, Rohmer V, Desailloud R, Kerlan V, Chabre O, Sadoul JL, Cogne M, Caron P, Cortet-Rudelli C, Lienhardt A, Raingeard I, Guedj AM, Brue T, Beckers A, Weryha G, Enjalbert A, Barlier A. Genetic analysis in young patients with sporadic pituitary macroadenomas: besides AIP don’t forget MEN1 genetic analysis. Eur J Endocrinol. 2013 Mar 15;168(4):533-41.
  5.  Stiles CE, Korbonits M. Familial Isolated Pituitary Adenoma.In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, Feingold KR, Grossman A, Hershman JM, Koch C, Korbonits M, McLachlan R, New M, Purnell J, Rebar R, Singer F, Vinik A, editors. Endotext [Internet, free]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. 2016 Nov 11.


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