"...troppi spuntini..."
Un uomo di 60 anni diabetico di tipo 2, da 20 anni complicato da nefropatia, da alcuni mesi lamenta ipoglicemie sintomatiche che mai si erano presentate in passato. Gli episodi di ipoglicemia si verificano in momenti diversi del giorno e della notte e si risolvono con uno spuntino. Nel momento delle crisi il paziente ha misurato la glicemia capillare trovandola fra 30 e 40 mg/dl.
Alcuni anni fa, in seguito a grave scompenso glicemico, è stata iniziata terapia insulinica basal-bolus. La posologia è stata modificata nel tempo sino a quella attuale di 26 UI di insulina glargine prima di andare a dormire e 8 UI di insulina aspart ad ogni pasto. Nega di avere cambiato nel corso dell’ultimo anno abitudini alimentari (quantità, qualità e orari dei pasti). Un anno fa il valore dell’emoglobina glicosilata (HbA1c) era 8,2% (v.n. 3,8-5,6) e la creatininemia 2,5 mg/dl (v.n. 0.8-1,3) con clearance della creatinina 64 ml/min, mentre attualmente l’HbA1c è 7,1% e la creatininemia 4,0 mg/dl con clearance della creatinina <30 ml/min.
Risposte
1) Cambiare l’insulina glargine con liraglutide2) Ricoverare il paziente per monitorare l’andamento delle crisi e misurare C-peptide e insulinemia durante l’ipoglicemia3) Ridurre del 20% tutte le dosi di insulina
4) Non somministrare insulina a pranzo
La risposta corretta è la risposta numero:
3
Risposta Corretta Nr. 3
Ridurre del 20% tutte le dosi di insulina
L’insulina è metabolizzata in parte dal rene. In pazienti con insufficienza renale avanzata la clearance renale è ridotta per cui l’insulina permane più a lungo in circolo rispetto alle persone con normale funzione renale. Di conseguenza, in pazienti diabetici con insufficienza renale cronica in evoluzione trattati con insulina, gli episodi di ipoglicemia possono essere frequenti. In tali casi è necessario ridurre la dose di insulina somministrata. In questa tipologia di pazienti, inoltre, gli obiettivi glicemici sono meno stringenti.
Liraglutide non è raccomandata in caso di grave compromissione della funzionalità renale. Inoltre, è poco efficace in pazienti in cui è stato necessario iniziare terapia insulinica per esaurimento della funzione beta cellulare.
Misurare insulinemia e C-peptide non ha indicazione in questo caso di ipoglicemia da causa ovvia.
Eliminare la somministrazione di insulina a pranzo comporta una rilevante iperglicemia postprandiale e comunque non elimina il rischio di ipoglicemia in corso della mattina e notturna.
Bibliografia di riferimento
- Service FJ. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 1995 Apr 27; 332(17):1144-1152
- Cryer PE et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009 Mar; 94(3):709-728
- Garg R, Williams ME. Diabetes management in the kidney patient. Med Clin North Am 2013 Jan; 97(1):135-156
- Alsahli M, Gerich JE. Hypoglycemia, chronic kidney disease, and diabetes mellitus. Mayo Clin Proc 2014 Nov; 89(11):1564-1571
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