per una Endocrinologia 2.0
 

Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

Quiz 62

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"...ingrasso e sudo, è vero, ho sempre fame..."

Un giovane di 36 anni viene in ambulatorio perché è ingrassato di circa 15 kg nel corso di un anno, senza avere modificato lo stile di vita, anzi avendo incrementato l’attività fisica. L’aumento di peso, per lui inspiegabile, si associa, a suo dire, a crisi di sudorazione eccessiva che spesso si presentano in modo parossistico, al mattino. Ammette di avere un buon appetito e di avere mangiato di più che in passato. Negli ultimi mesi gli episodi di sudorazione si sono fatti molto più frequenti, praticamente quotidiani, al mattino, al risveglio e si associano a palpitazioni, sensazione di tremore interno, nervosismo e confusione mentale. Le crisi durano fra 5 e 15 minuti e si risolvono dopo un’abbondante e ricca colazione. Non lamenta mal di testa né alterazioni della vista. Assume soltanto una compressa di omeprazolo 20 mg al giorno, non fuma, non consuma sostanze di abuso e beve mezzo bicchiere di vino a pasto e un paio di cocktail la settimana. Clinicamente appare in buona salute. L’esame clinico è normale (BMI 25.1, assenza di alterazioni della facies, armonica distribuzione del grasso, assenza di strie, muscolatura e cute trofiche. PA 130/70.
 

Qual è l’esame diagnostico più appropriato da richiedere?

Risposte
1) Misura della metanefrina e anche del TSH circolanti
2) Misura del Cortisolo libero urinario nelle 24 ore
3) Glicemia durante la crisi
4) Misura della Cromogranina A


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Glicemia durante la crisi.

  • perchè
La combinazione di ipoglicemia a digiuno e aumento ponderale è il più tipico dei fenomeni determinati da un insulinoma. Episodi di ipersudorazione, palpitazioni e tremori sono sintomi di attivazione simpatica che suggeriscono l’ipoglicemia, se associate a fame e aumento ponderale. Una volta rilevata l’ipoglicemia durante la crisi di sudorazione come sopra descritta, o in mancanza del rilievo della ipoglicemia, ma nel forte sospetto, la procedura più appropriata prevede un test provocativo consistente in un digiuno prolungato fino alla comparsa della ipoglicemia e comunque di non oltre 72 ore, da eseguire obbligatoriamente in ambiente controllato, procedendo a prelievi per il dosaggio di glicemia, insulinemia e C-peptide ogni 2-3 ore o, ovviamente, nell’immediatezza della comparsa di sintomi. Se
invece le crisi si verificassero dopo il pasto, il sospetto è quello di una ipoglicemia reattiva o assorbitiva, molto spesso funzionale e in assenza di patologia organica. In questo caso il test diagnostico preferito è l’OGTT (oral glucose tolerance test) prolungato per almeno 4 (meglio 5) ore, con prelievi orari per il dosaggio di glicemia, insulinemia e C-peptide. Le forme più frequenti di ipoglicemia reattiva sono quelle cosiddette funzionali (tipiche dei giovani magri, con insulinemia normale) e quelle dei soggetti con iniziali alterazioni del metabolismo glucidico o prediabete, che spesso sono obesi ed insulinoresistenti, con risposta insulinemica al glucosio orale tardiva ed eccessiva.
In ogni caso, il primo esame da richiedere, in tali casi è la glicemia durante la crisi.
La cortisoluria sulle urine di 24 ore è un test di screening per il Cushing che, pur associandosi a guadagno ponderale, non si presenta, tipicamente, con crisi di sudorazione e di palpitazioni da iperattività simpatica.
La cromogranina A è una proteina prodotta e secreta dai tessuti neuroendocrini ma non è da considerarsi come un test specifico e sensibile nell’insulinoma e, per di più, in questo caso sarebbe inaffidabile dato che l’assunzione di inibitori di pompa protonica ne eleva falsamente i livelli. Il TSH avrebbe un certo significato se si attribuissero a iperfunzione tiroidea i sintomi da iperattività simpatica e all’ipotiroidismo l’aumento di peso, ma le manifestazioni soggettivo-funzionali del paziente sembrano escludere la responsabilità tiroidea nei fenomeni lamentati. Infine la misura della metanefrina plasmatica è un utile test di screening per il feocromocitoma che, pur potendosi presentare in modo parossistico, non si associa a guadagno ponderale e a normotensione arteriosa.
 

Bibliografia di riferimento

  1. Vaidya A et al. Clinical problem-solving. Lying low. N Engl J Med 2011 Mar 4; 364:871.
  2. Cryer PE et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008 Dec 18; 94:709.
  3. Okabayashi, T., Shima, Y., Sumiyoshi, T., Kozuki, A., Ito, S., Ogawa, Y., Hanazaki, K. (2013). Diagnosis and management of insulinoma. World Journal of Gastroenterology : WJG, 19(6), 829–837. http://doi.org/10.3748/wjg.v19.i6.829
  4. Gudala, M., Ahmed, M., Conroy, R., & Tonyushkina, K. (2017). Insulinoma masquerading as a loss of consciousness in a teenage girl: case report and literature review. International Journal of Pediatric Endocrinology,2017,13. http://doi.org/10.1186/s13633-017-0049-7


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