Al momento dello sviluppo dello stato settico, la paziente presenta una verosimile crisi tireotossica, caratterizzata da iperpiressia con temperatura corporea di 39° C, tachicardia con frequenza > 150 bpm, peggioramento della nausea e del vomito e alterazione dello stato mentale (disorientamento spazio-temporale, delirio, obnubilamento del sensorio). In accordo alla scala di punteggi di Burch e Wartofsky per la diagnosi della crisi tireotossica si può calcolare un punteggio di 85 (20 punti per la febbre, 25 punti per la frequenza cardiaca, 10 punti per i disturbi gastro-intestinali, 20 punti per le alterazioni dello stato cognitivo e 10 punti per la causa precipitante, la sepsi) o di 65 (se non si considerano i sintomi cognitivi imputabili, come vedremo, a causa diversa), francamente superiore al punteggio ≥ 45 indicativo di crisi tireotossica (1-3). Purtroppo però, nonostante il miglioramento rapido dell’ipertiroidismo e dello stato settico, la condizione mentale della paziente precipita. Il quadro RMN cerebrale è patognomonico di sindrome di Wernicke, legata alla carenza di tiamina (vitamina B1) (4,5). In letteratura ci sono diverse segnalazioni di una associazione tra sindrome di Wernicke, iperemesi gravidica e tireotossicosi in gravidanza (5). Gravidanza, iperemesi gravidica e tireotossicosi concorrono tutte ad un depauperamento delle riserve di tiamina. In particolare, la gravidanza determina un’incrementata richiesta della vitamina, la tireotossicosi e il conseguente stato ipermetabolico accelerano il suo utilizzo nell’ambito del ciclo di Krebs (6) e concorrono allo sviluppo della iperemesi gravidica, l’iperemesi gravidica causa uno stato di malnutrizione che include anche la carenza di tiamina. E’ possibile inoltre che la nutrizione parenterale non arricchita di tiamina, perpetrata durante le diverse fasi della degenza della paziente, lo stato settico e la stessa tireotossicosi possano aver contribuito ad accelerare lo sviluppo della sindrome di Wernicke attraverso la loro azione di stimolo sul metabolismo in una condizione di carenza di tiamina. Nella prosecuzione della degenza nel reparto di rianimazione la paziente ha presentato una interruzione spontanea della gravidanza e, nonostante la supplementazione intensiva di tiamina per via parenterale, nessun miglioramento del quadro neurologico che probabilmente era già molto progredito.
In conclusione, il pronto controllo di una tireotossicosi in gravidanza e la somministrazione di tiamina nella donna che va incontro a malnutrizione per un’iperemesi gravidica, legata o non legata a tireotossicosi, possono salvare non solo la gravidanza, ma anche la vita delle pazienti più pesantemente colpite.