per una Endocrinologia 2.0
 

Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

Quiz 65

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"Un trauma complicato…"

Un ragazzo di 34 anni giunge in PS in shock ipovolemico per un politrauma con trauma cranico (TC) moderato (GCS 12, TAC encefalo negativa). In PS vengono somministrate emazie e cristalloidi e, una volta stabilizzati i parametri vitali (PV) e le lesioni d’organo, il paziente è trasferito in terapia intensiva. Dopo 3 settimane le condizioni generali sono migliorate, lo stato di coscienza è normalizzato e i PV (PA, PVC, SatO2 in aria) sono stabili, per cui si prepara il trasferimento in riabilitazione. Gli esami sono buoni, ma persiste un’iponatremia (evidente sin dall’ingresso e durante tutto il ricovero, con valori tra 126 e 132 mEq/L), con instabilità della marcia come sola manifestazione; il bilancio idrico è neutro (entrate: 750 ml per os + 750 ml di NaCl 0.9% ev). Vengono eseguiti:
 
Tabella Quiz 65

Viene richiesta consulenza endocrinologica sull’eziologia dell’iponatremia e il suo trattamento. Avendo escluso cause farmacologiche, cosa risponderà l’endocrinologo?

Risposte
1) Si tratta di Cerebral Salt Wasting Syndrome (CSWS) e bisogna infondere soluzione ipertonica.
2) Si tratta di Sindrome da Inappropriata Antidiuresi (SIAD) ed è indicata restrizione idrica, da iniziare in ospedale con monitoraggio della sodiemia.
3) Si tratta di SIAD ed è indicata terapia con urea o Tolvaptan, da iniziare in ospedale con monitoraggio della sodiemia.
4) Si tratta di CSWS e non è necessaria alcuna terapia


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Si tratta di SIAD ed è indicata terapia con urea o Tolvaptan, da iniziare in ospedale con monitoraggio della sodiemia

  • perchè
La CSWS è un’iponatremia ipovolemica e può essere esclusa poichè l’ipovolemia è stata corretta (la PVC è normale e l’azotemia è normale-ridotta) e l’iponatremia non ha risposto alla correzione (risposte 1, 4 errate). I dati indicano una SIAD verosimilmente secondaria al TC (sebbene la valutazione di altre eziologie sarebbe opportuna, ad es. eseguendo una TAC torace per escludere cause polmonari), con iponatremia cronica moderata senza sintomi moderati o severi. La SIAD conseguente a TC è in genere transitoria, ma può persistere fino a 2 anni, e la sua insorgenza è correlata alla severità del trauma.
L’iponatremia è frequente tra i pazienti ospedalizzati (9-30%) e comporta allungamento dei tempi di degenza, rischio di cadute e fratture, alterazioni neurologiche ed aumentata mortalità; tuttavia, come è accaduto nel caso presentato, è spesso trascurata o gestita non adeguatamente. La scelta di trattare e la modalità di trattamento dipendono da sintomi, tempo di insorgenza ed entità dell’iponatremia. Le raccomandazioni americane, le linee guida europee ed il più recente consensus statement congiunto delle Società Italiana di Endocrinologia, Società italiana di Nefrologia ed Associazione Italiana di Oncologia medica forniscono indicazioni sulla gestione appropriata dei pazienti con iponatremia. Le linee guida europee si discostano parzialmente, in quanto non danno indicazione all’uso dei vaptani nell’iponatremia secondaria a SIAD. La giustificazione è quella relativa al rischio di danni conseguenti a correzione troppo rapida e a potenziale epatotossicità, eventi almeno improbabili con l’uso dei vaptani nel trattamento della iponatremia secondaria a SIAD.
Le raccomandazioni americane e la consensus italiana in un caso di iponatremia cronica paucisintomatica prevederebbero la restrizione idrica come terapia in prima istanza. Tuttavia, si tratta di una misura che ha in generale un’efficacia modesta e destinata oltretutto a fallire in casi come questo, in cui l’applicazione della Formula di Furst per il calcolo della clearance dell’acqua libera ((KUr+NaUr)/Na) dà un valore >1, indicando quindi la mancata possibilità di eliminazione di acqua libera (risposta 2 errata). Le possibili alternative rimangono dunque l’urea o i vaptani
 

Bibliografia di riferimento

  1. E. Sbardella, A. M. Isidori, G. Arnaldi, M. Arosio, C. Barone, A. Benso, R. Berardi, G. Capasso, M. Caprio, F. Ceccato, G. Corona, S. Della Casa, L. De Nicola, M. Faustini-Fustini, E. Fiaccadori, L. Gesualdo, S. Gori, A. Lania, G. Mantovani, P. Menè, G. Parenti, C. Pinto, R. Pivonello, P. Razzore, G. Regolisti, C. Scaroni, F. Trepiccione, A. Lenzi, A. Peri. Approach to hyponatremia according to the clinical setting: Consensus statement from the Italian Society of Endocrinology (SIE), Italian Society of Nephrology (SIN), and Italian Association of Medical Oncology (AIOM). J Endocrinol Invest. 2018 Jan;41(1):3-19. doi: 10.1007/s40618-017-0776-x.
  2. G. Spasovski, R. Vanholder, B. Allolio, D. Annane, S. Ball, D. Bichet, G. Decaux, W. Fenske, E. J. Hoorn, C. Ichai, M. Joannidis, A. Soupart, R. Zietse, M. Haller, S. van der Veer, W. Van Biesen, E. Nagler. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology. 2014, 170: 1-47. DOI: 10.1530/EJE-13-1020.
  3. Verbalis, J. G. et al. Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. Am. J. Med. 126, S1–S42 (2013).


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