per una Endocrinologia 2.0
 

Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 70

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"L'ipoglicemia che non ti aspetti"

Un uomo di 50 aa di origine egiziana si rivolge ad uno specialista endocrinologo per la presenza da circa un mese di episodi improvvisi, sia a digiuno che in fase post-prandiale precoce, caratterizzati da malessere generalizzato, iperidrosi, palpitazioni, tremori e confusione mentale. Tali manifestazioni regredivano con l’assunzione di alimenti ed in particolar modo di carboidrati. Si era rivolto inizialmente al Medico Curante che aveva richiesto effettuazione di esami ematochimici da cui era emersa la presenza di ipoglicemia (42 mg/dL).
Dall’anamnesi patologica remota non emergevano elementi degni di nota; alcune settimane antecedenti alla comparsa di tali disturbi, il paziente aveva sofferto di un quadro di lombosciatalgia per la quale aveva effettuato un breve ciclo di terapia con betametasone i.m. e con un integratore a base di acido alfa-lipoico. Al momento della valutazione specialistica non stava assumendo alcuna terapia farmacologica. L’esame obiettivo risultava negativo: il paziente era normoteso, normopeso e non presentava alcun segno, né di ipopituitarismo/iposurrenalismo, né di acanthosis nigricans. Venivano pertanto richiesti ulteriori accertamenti biochimici (riportati in tabella 1). Alla luce dei livelli insulinemici, l’iter diagnostico veniva completato con il dosaggio di anticorpi anti-insulina che risultavano positivi (19.7 mU/L, v.n. ≤1.5). Veniva pertanto suggerita l’effettuazione di pasti piccoli e frequenti nell’arco della giornata ed intrapresa terapia con metilprednisolone al dosaggio iniziale di 16 mg/die con netto beneficio clinico e completa regressione degli episodi ipoglicemici. La posologia dello steroide veniva progressivamente scalata nelle settimane successive fino ad essere del tutto sospesa dopo circa 3 mesi. Una successiva valutazione biochimica confermava la presenza di normoglicemia ed una significativa riduzione del titolo degli anticorpi anti-insulina (2.8 mU/L).
Tabella Quiz 70
 
 

Quale pensate sia la diagnosi eziologica più verosimile in questo caso?

Risposte
1) Ipoglicemia in insulinoma occulto
2) Ipoglicemia in quadro di nesidioblastosi
3) Ipoglicemia in Sindrome di Hirata
4) Ipoglicemia reattiva


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Ipoglicemia in Sindrome di Hirata

  • perchè
La Sindrome di Hirata (SH) è una rara causa di ipoglicemia caratterizzata dalla presenza di elevati livelli circolanti di insulina, positività di anticorpi anti insulina ed assenza di alterazioni a livello pancreatico in pazienti mai esposti ad insulina esogena. Il primo caso è stato descritto da Hirata nel 1970 (1) e da allora più di 400 casi sono stati riportati in letteratura con una significativa prevalenza nella popolazione giapponese (circa l’85% dei casi). In tale etnia, infatti, la SH rappresenta la terza più comune causa di ipoglicemia spontanea dopo l’insulinoma e le neoplasie extrapancreatiche. Può colpire uomini e donne in ugual misura con una prevalenza maggiore in pazienti con età superiore ai 40 anni. Può svilupparsi spontaneamente, talvolta in pazienti affetti da altre patologie autoimmuni o ematologiche (generalmente gammopatie monoclonali) o secondariamente all’esposizione a farmaci contenenti un gruppo sulfidrilico (in particolare metimazolo, tolbutamide, captopril, diltiazem, idralazina, isoniazide, imipenem, D-penicillamina, procainamide). Negli ultimi anni è stata riportata un’associazione tra SH ed esposizione ad acido alfa-lipoico, un integratore particolarmente utilizzato per il trattamento di neuropatia a diversa eziologia ed in particolare nelle forme diabetiche. Somministrato per os, l’acido α-lipoico viene ridotto ad acido diidrolipoico, contenente dei componenti sulfidrilici e dotato di capacità di proteggere le cellule dagli stress ossidativi (2). Nel nostro paese l’acido α-lipoico è probabilmente diventato la causa più comune di ipoglicemie autoimmuni. E’ stata evidenziata una stretta associazione tra possibilità di sviluppare tale condizione e specifici aplotipi del sistema maggiore di istocompatibilità, come ad esempio DR4, DRB1∗0403, DRB1∗0406 e DRB1∗0407.
I soggetti affetti da SH generalmente presentano sintomi di tipo adrenergico, ma talora possono essere le manifestazioni neuroglicopeniche a rappresentare la sintomatologia di esordio (3); l’ipoglicemia insorge prevalentemente nella fase post-prandiale, ma può comparire anche a digiuno.
L’eziopatogenesi di questa sindrome non è ancora completamente definita: possibile che in soggetti geneticamente predisposti, l’esposizione a farmaci contenenti gruppi tiolici determini una riduzione dei ponti-disulfidrilici che legano la catena A e B dell’insulina, rendendola più immunogena e pertanto favorendo la produzione di anticorpi specifici. E’ verosimile che le crisi ipoglicemiche siano scatenate dalla brusca dissociazione degli immunocomplessi circolanti (formati dall’associazione di insulina ed anticorpo anti-insulina) con improvvisa liberazione di elevate quantità di insulina biologicamente attiva, evento che ovviamente è più frequente nella fase post-prandiale (4). Tipicamente i livelli di insulinemia risultano molto elevati probabilmente per l’interferenza indotta sul dosaggio dalla presenza degli auto-anticorpi.
Il trattamento prevede il ricorso in primis a terapia corticosteroidea o nei casi più gravi a farmaci dotati di maggior potere immunosoppressivo come l’azatioprina. In casi estremi si può arrivare alla plasmaferesi (4). Generalmente di consiglia anche l’effettuazione di pasti piccoli e frequenti per prevenire eccessivi incrementi della glicemia e conseguentemente della produzione insulinica ed in tale ottica alcuni pazienti possono giovarsi dell’utilizzo di inibitori dell’α-glucosidasi intestinale.
Generalmente la SH va incontro ad una remissione spontanea, nella grande maggioranza dei casi (circa l’80%), entro 1-3 mesi dal suo esordio (5)
Il capitolo delle “ipoglicemie” è estremamente complesso anche per l’impossibilità di categorizzare in modo univoco sia dal punto di vista clinico, che per certi versi biochimico, le diverse patologie in grado di determinare un’ipoglicemia. Fatta tale premessa, nel tentativo di indirizzare il percorso diagnostico, il fatto che il paziente nel caso clinico descritto presentasse episodi ipoglicemici, sia a digiuno che in fase post-prandiale precoce, rendeva, da un lato meno verosimile l’ipotesi di forme di ipoglicemia reattiva (che generalmente si manifestano a distanza di 3-5 ore dal pasto), dall’altro non era francamente suggestivo per la presenza di un insulinoma, solitamente caratterizzato da episodi ipoglicemici a netta prevalenza durante il digiuno. Il quadro biochimico emerso e soprattutto i livelli significativamente più elevati di insulinemia rispetto al c-peptide, rappresentavano inoltre motivo per non considerare l’ipotesi di un insulinoma, solitamente caratterizzato da livelli insulinemici non superiori a 150 mU/L. Tutto ciò associato al dato anamnestico della precedente assunzione di integratore a base di acido alfa-lipoico, suggeriva l’ipotesi di una forma di ipoglicemia autoimmune che veniva pertanto confermata dal successivo dosaggio degli Ab antiinsulina.
Bibliografia di
 

Bibliografia di riferimento

  1.  Hirata Y, Ishizu H, Ouchi N et al. Insulin autoimmunity in a case of spontaneous hypoglycemia. J Jpn Diabetes Soc 1970; 13: 312-320
  2. Gullo D, Evans JL, Sortino G, Goldfine ID, Vigneri R. Insulin autoimmune syndrome (Hirata Disease) in European Caucasians taking α-lipoic acid. Clin Endocrinol (Oxf). 2014
  3.  Redmon B, Nuttall FQ. Autoimmune hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28: 603-618
  4.  Betterle G, Presotto F. La sindrome di Hirata (stato dell’arte). l’Endocrinologo 2016; 17: 82-89
  5.  Uchigata Y, Eguchi Y, Takayama-Hasumi S, Omori Y (1994) Insulin autoimmune syndrome (Hirata disease): clinical features and epidemiology in Japan. Diabetes Res Clin Pract 22:89–94


Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.


 
 
 
Copyright © 2019 | SICS S.r.l. - Viale Zara 129/A - 20159 MI - Partita IVA: 07639150965