per una Endocrinologia 2.0
 

Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 73

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"Quello strano mal di schiena!!"

Una donna di 34 anni (BMI 24.5 Kg/m²), sollevando il neonato di un mese e con peso di circa 4.5 Kg, avverte un dolore dorso-lombare di moderata intensità resistente alla terapia con FANS e corticosteroidi. Qualche settimana più tardi, dopo aver allattato il piccolo, cade a terra, avvertendo un senso di instabilità della colonna con peggioramento del dolore. Si reca, quindi, al Pronto Soccorso, dove viene eseguita una radiografia della colonna dorso-lombare con evidenza di multiple fratture dorso-lombari (da D7 a L3 >20%).

Successivamente, su consiglio del medico di Medicina Generale, si sottopone ad una MOC L1-L4, deponente per osteoporosi (T-Score -5; Z-Score -4.7; BMD 0.563 g/ cm²), ed ai seguenti esami ematochimici:
 
Quiz 73 Figura
 
La paziente riferisce di essere sempre stata in buona salute. Menarca all’età di 13 anni e cicli mestruali successivi regolari. Una sola gravidanza a termine. Normopeso, riferisce un discreto consumo di latticini, ma una scarsa esposizione solare. Non ha mai avuto fratture. Nega, inoltre, tabagismo, abuso di alcol ed uso di farmaci che possano avere effetti sulla mineralizzazione ossea. In anamnesi familiare emerge che la madre è affetta da ipertensione arteriosa ed osteoporosi con fratture ad entrambi i polsi (da trauma), non in trattamento. Viene pertanto fatta diagnosi di Osteoporosi associata alla gravidanza e all’allattamento (PLAO).
 
 
 

Quale terapia consigliare?

Risposte
1) Estro-progestinico insieme a supplemento di calcio e vitamina D
2) Supplemento di calcio e vitamina D
3) Alendronato 70 mg/settimana insieme a supplemento di calcio e vitamina D
4) Interruzione dell’allattamento insieme a supplemento di calcio e vitamina D


La risposta corretta è la risposta numero: 4

Risposta Corretta Nr. 4

Interruzione dell’allattamento insieme a supplemento di calcio e vitamina D

  • perchè
La PLAO è una condizione rara con poco più di 120 casi segnalati fino ad oggi. Solitamente viene diagnosticata nel terzo trimestre di gravidanza o nelle prime settimane dopo il parto, durante l’allattamento, in particolare nelle prime gravidanze. È caratterizzata dalla rapida perdita di contenuto minerale osseo e dall’insorgenza di fratture, principalmente vertebrali, in particolare nella colonna dorso-lombare, con dolore intenso, limitazioni funzionali e riduzione della statura.
L’eziologia non è nota. Sono state proposte alcune ipotesi: l’aumento della mobilizzazione del calcio dallo scheletro materno al feto per la mineralizzazione ossea fetale; la caduta del tasso estrogenico dopo il parto; l’iperprolattinemia transitoria e l’aumento delle proteine correlate al PTH (PTHrP), che si verificano durante l’allattamento al seno. I comuni fattori di rischio per osteoporosi (familiarità per osteoporosi, pre-esistenza di osteopenia, magrezza, periodi di amenorrea, insufficiente apporto di calcio, bassi livelli di Vitamina D e l’uso di corticosteroidi) sono altri fattori predisponenti. Non sono noti fattori di rischio specifici. Non è chiaro se la pluriparità e/o una giovane età all’epoca della gravidanza siano dei fattori protettivi; tuttavia, è stata osservata una maggiore incidenza nelle primipare.
Non esistono linee guida sulla gestione di questa patologia, essendo molto rara.
E’ raccomandata la sospensione dell’allattamento per i suddetti meccanismi etiopatogenetici ipotizzati, oltre che la supplementazione con calcio e vitamina D.
Per accelerare il ripristino del patrimonio scheletrico e nei casi con grave disabilità è stato descritto l’impiego di bisfosfonati (BP), teriparatide o denosumab. Tuttavia, c’è preoccupazione sull’uso dei BP, in quanto, se assunti durante la gravidanza, attraversano la placenta e possono depositarsi nello scheletro fetale. La somministrazione di alte dosi di BP a ratti gravide ha causato anomalie dello scheletro fetale; Losada et al., invece, usando dosi terapeutiche di BP, hanno riportato un tasso di malformazioni del 2,9%, non significativamente diverso da quello della popolazione generale. Sono noti la forte affinità di legame dei BP all’osso ed il continuo rilascio degli stessi anche a distanza di anni dalla sospensione del trattamento (l’emivita dei BP nell’osso è stimata essere superiore ai dieci anni). Il rischio potenziale di un’eventuale esposizione ai BP in gravidanze successive alla sospensione del trattamento non è, tuttavia, chiaro. Denosumab e teriparatide non sono stati studiati nello sviluppo fetale umano. L’emivita media di denosumab è di 25 giorni e le sue concentrazioni diminuiscono in un periodo di 4-5 mesi. Teriparatide, invece, ha un’emivita brevissima e non si accumula a livello scheletrico. Pertanto, pur non essendoci linee guida sulla gestione ed il trattamento di tale patologia, si ritiene opportuno, durante la gravidanza, evitare il trattamento con antiriassorbitivi o teriparatide, non essendo noti i loro effetti sullo sviluppo fetale; dopo il parto, in caso di desiderio di altre gravidanze, andrebbe evitato l’uso dei BP e preferito, in caso di grave disabilità, l’uso di teriparatide o denosumab (in quest’ultimo caso ricorrere ad un periodo di contraccezione di circa sei mesi dopo l’ultima iniezione di denosumab prima di una successiva gravidanza). Nella nostra paziente, dato il rapido miglioramento della clinica dopo sospensione dell’allattamento e la supplementazione con calcio e vitamina D, abbiamo ritenuto opportuno non iniziare, al momento, teriparatide o denosumab. Poiché sono importanti le condizioni predisponenti, è auspicabile un’attenta anamnesi all’inizio della gravidanza ed un’adeguata supplementazione di calcio e vitamina D.

Non sottovalutare il “mal di schiena” durante la gravidanza e l’allattamento!
 

Bibliografia di riferimento

  1. Nakamura et al. A case series of pregnancy- and lactation-associated osteoporosis and a review of the literature; Therapeutics and Clinical Risk Management 2015:11 1361–1365.
  2. Zhang et al. Approach to the patient with pregnancy and lactation-associated osteoporosis A case report and a review of the literature. Medicine (2017) 96:46 (e 8671).
  3. F. M. F. Grizzo et al. Pregnancy and Lactation-Associated Osteoporosis: Bone Histomorphometric Analysis and Response to Treatment with Zoledronic Acid. Calcif Tissue Int (2015) 97:421–425.
  4. I. Kyvernitakis et al. Subsequent fracture risk of women with pregnancy and lactation-associated osteoporosis after a median of 6 years of follow-up. Osteoporosis Int; Received: 26 June 2017 /Accepted: 21 September 2017.
  5. Sanchez et al. Two cases of pregnancy- and lactation- associated osteoporosis successfully treated with denosumab. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2016; 13(3):244-246
  6.  Ijuin A et al. Teriparatide and denosumab treatment for pregnancy and lactation-associated osteoporosis with multiple vertebral fractures: a case study. Taiwain J Obstet Gynecol. 2017 Dec; 56(6):863-8866
  7.  Losada I et al. Bisphosphonates in patients with autoimmune rheumatic diseases: can they be used in women of childbearing age? Autoimmun Rev, 9 (2010), 547-552


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