per una Endocrinologia 2.0
 

Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 75

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"SIAD o non SIAD...Questo è il problema"

Uomo di 79 anni con ripetuti episodi di letargia, confusione mentale e riscontro di valori di sodiemia < 130 mEq/l.
E.O.: mucose e cute rosee, asciutte. PA 110/80 mmHg; assenza di turgore cutaneo, ascite, edemi periferici; nulla all’obiettività polmonare.
Anamnesi patologica remota: precedenti ricoveri per iponatriemia; intervento chirurgico per carcinoma renale sinistro nel 2015.
Anamnesi farmacologica: il paziente assume inibitori di pompa protonica, repaglinide (2 mg/die), amlodipina, irbesartan, atorvastatina e levosurpiride.
Presenta inoltre: glicemia 117 mg/dl (70-110), sodiemia 127 mEq/l (136-145), potassiemia 4.8 mEq/l (3.5-5.1), emocromo nella norma, proteine totali 7.5 g/dl (6.4-8.3), trigliceridemia 100 mg/dl (50-150), creatininemia 1.2 mg/dl (0.6-1.3), azotemia 66 mg/dl (15-56), cortisolemia 13 microg/dl (3.7-313-3), TSH 1.96 microU/ml (0.3-4.9), FT4 1.05 ng/dl (0.7-1.5). Osmolarità plasmatica [calcolata secondo la formula: (2Na)+(azotemia/2,8)+(glucosio/18)] pari a 284 mOsm/L (275-295); osmolarità urinaria 628 mOsm/L (400-1400), natriuria 53 mEq/l.
 
 

Considerando l'osmolarità plasmatica nei limiti della norma, possiamo escludere la diagnosi di sindrome da inappropriata antidiuresi (SIAD)?

Risposte
1) Non è necessaria la presenza di un'ipotonicità plasmatica per effettuare diagnosi di SIAD.
2) E' opportuno valutare l'osmolalità plasmatica e non l’osmolarità.
3) Bisogna valutare l'osmolarità efficace, tenendo conto solo di sodiemia e glicemia.
4) Tutti gli altri esami escludono la SIAD, bisogna valutare ADH.


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Bisogna valutare l’osmolarità efficace, tenendo conto solo di sodiemia e glicemia.

  • perchè
L’iponatriemia è il disturbo idroelettrolitico più frequente nella pratica clinica. Nella diagnosi differenziale tra le diverse cause determinanti tale disturbo, bisogna effettuare in primo luogo la valutazione clinica della volemia del paziente, per distinguere tra le varie forme di iponatriemia: normovolemica, ipovolemica ed ipervolemica. La forma normovolemica può essere determinata da alcune patologie endocrine: iposurrenalismo, ipotiroidismo e SIAD.
Nell'iposurrenalismo è aumentato il rilascio di ADH, la sensibilità renale all’ormone, mentre è ridotta la secrezione di acqua libera. L'ipotiroidismo raramente causa iponatriemia (comune nelle forme molto gravi), per ridotto output cardiaco con mancata inibizione del rilascio di ADH e per riduzione della filtrazione glomerulare con diminuita escrezione di acqua libera.
La SIAD è la causa più comune di iponatriemia euvolemica. È dovuta ad inappropriata secrezione o attività antidiuretica rispetto ai livelli di osmolarità plasmatica.
I criteri diagnostici essenziali per la diagnosi di SIAD sono: iponatriemia con osmolalità plasmatica <275 mOsm/kg, osmolalità urinaria inappropriata >100 mOsm/kg, sodiuria >30 mEq/l, euvolemia, normale funzione tiroidea e surrenalica.
Per porre diagnosi dunque è necessaria la presenza di iponatriemia euvolemica ipotonica.
La pressione oncotica può essere espressa in osmolalità (concentrazione di soluti/kg di solvente, acqua) o in osmolarità (concentrazione di soluti/l di solvente, acqua). Nella pratica clinica viene correntemente usato il termine di osmolarità perché la bassa concentrazione dei soluti nei liquidi dell’organismo rende trascurabile la differenza fra i due modi di esprimerla: questo esclude la risposta numero 2. Sodio, glucosio e urea sono i principali soluti extracellulari: il calcolo dell’osmolarità rispetto alla misura diretta ha il vantaggio di valutare il reale “peso” dei singoli soluti.
Ai fini pratici è importante prendere in considerazione l’osmolarità efficace (tonicità), che determina realmente gli spostamenti dell’acqua fra le membrane cellulari. Solo il sodio ed il glucosio sono impermeabili alla membrana plasmatica e quindi osmoticamente attivi, l’urea è un osmole inefficace, che aumenta l’osmolarità, ma non causa ipotonicità.
La risposta numero 1 è errata in quanto, in assenza di un’ipotonicità plasmatica, dobbiamo considerare la presenza di una pseudo-iponatriemia (spesso dovuta ad aumento della glicemia o ad artefatti di laboratorio per aumento di proteine e trigliceridi).
Infine, la valutazione dell’ADH non è utile nella diagnosi di SIAD in quanto esso risulta spesso inappropriatamente normale.
 

Bibliografia di riferimento

  1. M. Cuesta, A. Garrahy, C.J. Thompson. SIAD: Practical recommendations for diagnosis and management. J. Endocrinol Invest (2016)39: 991-1001.
  2. Goce Spasovski, Raymond Vanholder, Bruni Alloio, Djillali annane, Steve Ball, Daniel Bichet, Guy Decaux, Wiebke Fenske, Ewout J. Hoorn, Carole Ichai, Micheal Joannidis, Alain Soupart, Robert Zietse, Maria Haller, Sabine van der Veer, Wilm Van Biesen and Evi Nagler, on behalf of the Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia, European Journal of Endocrinology 2014; 170: G1-G47.
  3. M. Woodward, Peter Gonski, Mathis Grossmann, John Obeid, Ron Scholes, Duncan J. Topliss. Diagnosis and management of hyponatraemia in the older patient. Internal Medicine Journal (2018) 48 (suppl.1) 5-12.
  4.  Liamis G., Milionis HJ, Elisaf M. Endocrine disorders: causes of hyponatraemia not to neglect. Annals of Medicine 2011; 43: 179-187.
  5. G. Elmi, M. Faustini-Fustini, S. Zaccaroni, R. Zoni. The hyponatremias. Italian Journal of Medicine (2011) 5, 156-186.


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