L’immunoterapia sblocca i fisiologici freni molecolari, noti come “checkpoint inhibitors” del sistema immune. Le vie CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4) e PD-1 (programmed cell-death-protein-1) sono due delle numerose vie di checkpoint immunitario che svolgono un ruolo cruciale nel controllo delle risposte immunitarie mediate dalle cellule T. Ipilimumab, il primo di questa classe di farmaci ad essere utilizzato, è un anticorpo monoclonale IgG1 umano che lega e inibisce CTLA-4. Il Nivolumab, entrato nell’utilizzo clinico nel 2015, è invece un anticorpo monoclonale anti-PD1 (1,2).

In questo caso clinico, eseguire la scintigrafia tiroidea con curva di iodocaptazione, insieme al dosaggio degli anticorpi anti-tiroide, ci permette di eseguire una diagnosi differenziale tra una tireotossicosi da tiroidite subacuta silente e un Morbo di Basedow. L’ecografia tiroidea serve ad identificare la presenza di patologia nodulare e soprattutto, mediante la funzione ecocolordoppler, valutare la vascolarizzazione della ghiandola, elemento utile nella diagnosi differenziale tra un tiroidite subacuta silente ed un Morbo di Basedow.

Poichè l’uso dell’immunoterapia comincia ad essere diffuso, registrando un forte incremento di eventi avversi endocrini, sono stati proposti degli algoritmi che suggeriscono di valutare la funzionalità endocrina prima dell’inizio di tali terapie (dosaggio di: TSH, FT4,Cortisolo, IGF1, Estradiolo/Testosterone, LH, FSH, PRL).
Questi dosaggi, in assenza di segni clinici, vanno ripetuti dopo 8 e 16 settimane di trattamento (3).
Una recente review riporta un tasso di eventi avversi endocrini con questi farmaci intorno al 14,4%. In particolare, il coinvolgimento tiroideo si ha nel 13,1 %, sia con ipotiroidismo che con ipertiroidismo. L’ipofisite e l‘adrenalite sono meno frequenti, con un tasso di incidenza dello 0,6%.
Sono stati descritti inoltre alcuni casi di diabete mellito tipo 1, con prevalenza stimata <1% (4,5). In letteratura sono descritti numerosi casi di tiroidite subacuta silente, dopo somministrazione di anti-PD1, che si manifesta all’esordio con tireotossicosi, per poi evolvere in ipotiroidismo. Recenti evidenze sperimentali suggeriscono che la tiroide esprima PD-L1 e PD-L2 e pertanto la somministrazione di un anti-PD1 è in grado di innescare l’autoimmunità tiroidea con meccanismo complemento-mediato.

Similmente, l’ipofisi esprime CTLA-4 e questo spiegherebbe il maggior tasso di ipofisite osservato con l’Ipilimumab. Il periodo di insorgenza dei disturbi tiroidei ed ipofisari è intorno al 2°-4° ciclo di terapia, anche se ci sono studi che li osservano dopo 3 anni dal termine della terapia (6,7).