per una Endocrinologia 2.0
 

Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 80

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"L'importante è...sapere!!"

Giunge a visita endocrinologica Martina (età 31 anni), che da circa un anno è affetta da ipertensione arteriosa.

Durante un accesso in pronto soccorso per un picco ipertensivo di 180/100 mmHg era stato posto sospetto di iperaldosteronismo primitivo (IP) sulla base dei seguenti esami:
sodio 141 mEq/L, potassio 3.8 mEq/L, TSH 1.4 mU/ml, catecolamine plasmatiche nella norma, aldosterone 16.2 ng/dl (v.n. 3.7-43.0), renina 2 pg/ml (v.n 3-59.5) [rapporto aldosterone/renina: 8.1 --> patologico considerando, da linee guida, il cut-off di 5.7].

Successivamente è stato eseguito, presso altra struttura, test di infusione salina, che documentava aldosterone basale: 11.8 ng/dl, a 240': 8.7 ng/dl.

I colleghi avevano inoltre avviato terapia con ACE-inibitore, calcio-antagonista e spironolattone e avevano richiesto TC addome.

L'esame, effettuato senza mezzo di contrasto, documentava "aspetto nodulare del corpo surrenalico sinistro (11-12 mm), con densità negativa, in possibile accordo con adenoma; surrene destro di norma".
In previsione di intervento chirurgico di surrenectomia sinistra, veniva ripetuta TC addome a distanza di 6 mesi con somministrazione di mezzo di contrasto. Il referto radiologico esibito alla visita riporta: "area pseudonodulare del surrene sinistro nelle scansioni basali; dopo mdc l'aspetto pseudonodulare non corrisponde alla presenza di una lesione focale".
 
 

Quale iter prospettereste alla paziente?

Risposte
1) Follow-up clinico e nuova TC con mdc a distanza di ulteriori 6 mesi
2) RMN surreni con mdc
3) Cateterismo selettivo delle vene surrenaliche
4) Intervento chirurgico di asportazione del surrene sinistro


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Cateterismo selettivo delle vene surrenaliche

  • perchè
Posta la diagnosi biochimica di IP, il primo esame strumentale da effettuare è la TC surreni, per distinguere le forme sostenute da un adenoma da quelle dovute a iperplasia surrenalica bilaterale, oltre che individuare i rari casi di carcinoma del surrene (valutando i parametri indicati dalle recenti linee guida, tra cui dimensioni, omogeneità e densità in Unità Hounsfield della massa] e fornire indicazioni ai radiologi interventisti o ai chirurghi per il management successivo.

La RM surreni non è consigliata, perché non offre vantaggi nella diagnosi differenziale tra sottotipi, a dispetto di costi più elevati e minore risoluzione spaziale rispetto alla TC. Secondo le ultime linee guida, in tutti i pazienti con diagnosi di IP candidati all'intervento chirurgico deve essere eseguito il cateterismo selettivo delle vene surrenaliche per distinguere tra forme unilaterali e bilaterali, con l'eccezione di pazienti <35 anni con ipopotassiemia spontanea e chiara evidenza radiologica di neoplasia unilaterale compatibile con adenoma surrenalico.

La paziente del caso clinico, pur rientrando nella fascia di età indicata, non aveva ipopotassiemia e l'ultimo referto radiologico non identificava chiaramente una massa surrenalica. Nonostante un recente studio abbia messo in dubbio la superiorità del cateterismo delle vene surrenaliche rispetto alla TC, ad oggi l'indicazione resta quella di effettuare il cateterismo. L'esito di tale procedura permetterà di scegliere l'indicazione terapeutica più adeguata: nel caso di IP unilaterale Martina potrà essere sottoposta a surrenectomia monolaterale per via laparoscopica, mentre se il suo IP è dovuto a un'iperplasia surrenalica bilaterale l'indicazione sarà la prosecuzione della terapia con antagonisti dei mineralcorticoidi (spironolattone in prima linea, eplerenone in alternativa).
 

Bibliografia di riferimento

  1. Hannemann A, Wallaschofski H. Prevalence of primary aldosteronism in patient's cohorts and in population-based studies - a review of the current literature. Horm Metab Res 2012, 44: 157-62.
  2. Milliez P, Girerd X, Plouin PF, et al. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol 2005, 45: 1243-8.
  3. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2016, 175: G1-34.
  4. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016, 101: 1889-916.
  5. Dekkers T, Prejbisz A, Kool LJS, et al. Adrenal vein sampling versus CT scan to determine treatment in primary aldosteronism: an outcome-based randomised diagnostic trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2016, 4: 739-746
  6. Rossi GP, Auchus RJ, Brown M, et al. An expert consensus statement on use of adrenal vein sampling for the subtyping of primary aldosteronism. Hypertension 2014, 63: 151-60.


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