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Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 92

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"Quando la terapia steroidea aiuta….ma inganna!"

Una signora di 68 anni effettua visita endocrinologica urgente richiesta dall’oncologo, portando in visione i seguenti esami (effettuati 5 giorni prima): TSH 0.9 microU/ml (0.4-4), fT4 9.4 pg/ml (5.8-16.4), cortisolo 5.4 ng/ml (67-226), ACTH <5 pg/ml (10-52), FSH 2.5 mU/ml, LH 4.0 mU/ml, Na 138 mEq/l, K 4.2 mEq/l. Obiettivamente: PA 130/80 mmHg, attività cardiaca ritmica (68 bpm); niente altro da segnalare. Il medico visiona gli esami effettuati e raccoglie un’accurata anamnesi farmacologica pregressa ed in atto. La paziente racconta al medico la sua storia: “Buongiorno dottore, due anni fa mi hanno trovato delle metastasi da melanoma per cui, precisamente un anno fa (Dicembre 2015), ho iniziato terapia con ipilimumab proseguita per 4 mesi. Subito dopo l’ultimo ciclo (Aprile 2016) ho effettuato una TC di controllo dove mi hanno scoperto delle metastasi cerebrali, che mi hanno trattato con radioterapia seguita da terapia cortisonica sino al mese di Novembre 2016. Il medico controlla la documentazione clinica portata in visione e constata che la paziente ha effettuato radioterapia stereotassica su metastasi occipitali e terapia orale con desametasone 4 mg/die a scalare, sospeso definitivamente 6 mesi prima dell’attuale visita (Aprile 2017). M:”Come si sente?” P:”A dir la verità non bene è da quando ho sospeso il cortisone che mi sento stanca, non so spiegarle: mi sento strana, ho interrotto anche il farmaco per la pressione e ho più sonno. Da allora sono passati 6 mesi, ma la cosa non è cambiata.” M:”Ma in questi sei mesi ha fatto degli accertamenti?”. P:”Gli esami soliti che mi chiedono ai controlli in oncologia; ecco guardi, questo è un esempio!”. La paziente estrae dalla busta dei fogli con vari esami ematochimici dove non compaiono indagini ormonali, fatta eccezione per il TSH che risulta sempre nella norma. P:”Poi l’oncologo, all’ultima visita di una settimana fa, mi ha fatto fare anche questi esami ormonali.” - ed indica il referto del prelievo effettuato 5 giorni prima. M:”Ma prima di iniziare il cortisone come stava?”. P: “Bene direi: un po’ di stanchezza, ma quella solita e poi un episodio di forte mal di testa durato 3 giorni poco prima di fare la TC, ma non ricordo bene quando”.
Qual è la diagnosi più probabile nel nostro paziente?

Risposte
1) Soppressione prolungata dell’asse ipofisi-surrene da pregressa terapia corticosteroidea
2) Iposurrenalismo secondario da ipofisite indotta da immunomodulante il cui esordio coincide con la diagnosi biochimica (12 mesi dopo l’inizio della terapia con immunomodulante)
3) Iposurrenalismo secondario da ipofisite indotta da immunomodulante ad esordio pre- diagnosi biochimica e mascherato dalla terapia corticosteroidea
4) Soppressione dell’asse ipofisi-surrene da terapia corticosteroidea per via topica, ma non riferita dal paziente al momento del colloquio con l’endocrinologo.


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Iposurrenalismo secondario da ipofisite indotta da immunomodulante ad esordio pre-diagnosi biochimica e mascherato dalla terapia corticosteroidea.

  • perchè
L’ipilimumab è un farmaco anti-CTLA-4 in grado di determinare l’insorgenza di ipofisite in circa il 10% dei pazienti trattati; la mediana di insorgenza è di solito tra 2-3 mesi dall’inizio del trattamento. Più frequentemente si assiste al deficit permanente di ACTH associato in modo variabile anche al deficit, in questo caso spesso transitorio, delle altre tropine ipofisarie.
A differenza della classica forma autoimmune primitiva, l’aumento di volume dell’ipofisi non è mai tale da determinare una compressione sul chiasma ottico. Nel caso in oggetto, sebbene la diagnosi biochimica sia stata fatta a distanza di 12 mesi, è verosimile che l’esordio sia stato antecedente e in corrispondenza dell’episodio di cefalea marcata e che il quadro sia stato mascherato dalla terapia steroidea praticata.
La localizzazione delle metastasi cerebrali trattate con RT stereotassica e la relativa radioresistenza delle cellule corticotrope rendono improbabile un ruolo del trattamento radiante sull’alterazione ipofisaria osservata. Una soppressione prolungata dell’asse ipofisi-surrene dopo terapia corticosteroidea ad alte dosi e protratta per oltre 3 mesi, può essere talora osservata anche a distanza di oltre 6 mesi dalla sospensione.
Ciononostante, considerando che nel caso in oggetto la terapia è stata adeguatamente e lentamente scalata e soprattutto, vista la concomitante presenza di livelli di gonadotropine non appropriate per l’età menopausale della paziente, il quadro ormonale fa orientare verso una patologia ipofisaria. Infine, l’endocrinologo ha raccolto al momento della visita un’accurata anamnesi da cui non è emersa terapia corticosteroidea in atto, escludendo quindi la presenza di un iposurrenalismo iatrogeno. In conclusione, la diagnosi più probabile nel nostro caso è di un iposurrenalismo da ipofisite, insorto verosimilmente in corrispondenza dell’episodio di cefalea marcata (quindi alcuni mesi prima della diagnosi biochimica) e mascherato dalla terapia steroidea praticata.
Bibliografia di

Bibliografia di riferimento
  1. Paragliola RM, Papi G, Pontecorvi A, Corsello SM. Treatment with Synthetic Glucocorticoids and the Hypothalamus-Pituitary-Adrenal Axis. Int J Mol Sci. 2017; 20;18(10).
  2. Sathyapalan T, Dixit S. Radiotherapy-induced hypopituitarism: a review. Expert Rev Anticancer Ther. 2012 May;12(5):669-83.
  3. Girotra M, Hansen A, Farooki A, Byun DJ, Min L, Creelan BC, Callahan MK, Atkins MB, Sharon E, Antonia SJ, West P, Gravell AE; Investigational Drug Steering Committee (IDSC) Immunotherapy Task Force collaboration. The Current Understanding of the Endocrine Effects From Immune Checkpoint Inhibitors and Recommendations for Management. JNCI Cancer Spectr. 2018;2(3)
  4. Cukier P, Santini FC, Scaranti M, Hoff AO. Endocrine side effects of cancer immunotherapy. Endocr Relat Cancer. 2017;24(12):T331-T347.
  5. Tan MH, Iyengar R, Mizokami-Stout K, Yentz S, MacEachern MP, Shen LY, Redman B, Gianchandani R.Spectrum of immune checkpoint inhibitors-induced endocrinopathies in cancer patients: a scoping review of case reports. Clin Diabetes Endocrinol. 2019 Jan 22;5:1.


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