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Week Endo Quiz

 

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QUIZ 101

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"...è ora di smetterla"

Santo, uomo di 84 anni con grave deficit cognitivo, durante un controllo ambulatoriale per il follow-up di un gozzo plurinodulare normofunzionante, esibisce un’ ecografia tiroidea che mostra un quadro di noduli solidi in parte con aree cistiche interne; una MOC con T-score: -2.1; ed esibisce, inoltre, i seguenti esami emato-chimici: TSH 0.47 mcU/ml (0.35-4.94), FT3 2.6 pg/ml (v.n. 1.7-3.7), FT4 1.0 ng/dl (v.n. 0.7-1.5), Calcemia 15.3 mg/dl, (albuminemia nella norma). Secondariamente al riscontro di tali valori di calcemia viene programmato ricovero ospedaliero presso il Reparto di Endocrinologia.
Anamnesi patologica remota: BPCO da tempo imprecisato. Sette anni fa diagnosi di Leucemia Linfatica Cronica (LLC) in follow-up (non pratica alcuna terapia specifica). Da circa 6 anni IRC stadio III-b (GFR 43.16 ml/min con MDRD).
Durante il ricovero per l’approfondimento diagnostico vengono effettuati i seguenti esami emato-chimici: Calcemia 14.8 mg/dl (8.4-10.2), Fosforemia 2.0 mg/dl (2.3-4.7), Creatininemia 1.4 mg/dl (0.6-1.3), PTH 532.2 pg/ml (15.0-68.0), Vit. D 24.5 ng/ml (15.0-60.0). Ripete l’ecografia della tiroide che conferma il quadro morfologico precedente ed effettua scintigrafia delle paratiroidi con SestaMIBI che evidenzia un’area rotondeggiante di aumentata fissazione del radiofarmaco, chiaramente interpretabile come paratiroide iperfunzionante, proiettivamente localizzata a livello del polo inferiore del lobo tiroideo di sinistra.
Sulla base di quanto riscontrato ed esposto, quale delle seguenti rappresenta la più immediata e consona opzione terapeutica per il trattamento dell’ipercalcemia di Santo?

Risposte
1) Immediato approccio chirurgico tramite paratiroidectomia.
2) Sol.Fisiol.(200 ml/h), denosumab 60 mg/ml (una iniezione s.c. ogni 4 settimane).
3) Sol.Fisiol.(200 ml/h), acido zoledronico 3 mg in 100 ml di s.f. + (post ricovero) cinacalcet 30 mg 1 cp/die e monitoraggio della funzione renale.
4) Sol.Fisiol.(200 ml/h), furosemide 25 mg 1 cp/die, prednisone 25 mg 1 cp /die.


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Sol.Fisiol.(200 ml/h), acido zoledronico 3 mg in 100 ml di s.f. + (post ricovero) cinacalcet 30 mg 1 cp/die e monitoraggio della funzione renale

  • perchè
L'ipercalcemia può essere associata ad uno spettro di manifestazioni cliniche che vanno da pochi o nessun sintomo in pazienti con ipercalcemia cronica lieve, a gravi fino al coma. Il grado di ipercalcemia, insieme alla rapidità con cui aumenta la concentrazione sierica di calcio, spesso, determina i sintomi e l'urgenza della terapia. I pazienti con ipercalcemia asintomatica o lievemente sintomatica (calcio <12 mg/dL) non richiedono un trattamento immediato. Analogamente, un calcio sierico da 12 a 14 mg/dl potrebbe essere ben tollerato cronicamente e non richiedere un trattamento immediato. Tuttavia, un aumento acuto di queste concentrazioni può causare quadri sintomatologici anche marcati, tra cui i cambiamenti nel sensorio che necessitano di misure terapeutiche più aggressive. Inoltre, i pazienti con una concentrazione sierica di calcio >14 mg/dl richiedono un trattamento specifico, indipendentemente dai sintomi.
Le linee guida del 4° Workshop Internazionale definiscono la chirurgia escissionale paratiroidea il solo trattamento definitivamente curativo nei confronti dell’ipercalcemia da iperparatiroidismo
primitivo, e raccomandano l’intervento per: 1] pazienti con calcemia 1.0 mg/dL al di sopra della norma; 2] filtrato glomerulare <60ml/min, nefrolitiasi o calciuria >400mg/die; 3] donne in peri o post-menopausa di 50 anni o più; 4] T score di -2,5 o inferiore, accompagnato da frattura recente; 5] età <50 anni.
Tuttavia, la risposta 1 è da considerarsi errata in quanto il paziente è ultra ottantenne con svariate comorbidità e con conseguente elevato rischio operatorio.
Per i pazienti che declinano o non sono candidati alla chirurgia è prevista una terapia medica che prevede, nei casi di ipercalcemia grave, inizialmente, la correzione del calcio tramite idratazione con soluzione isotonica (ad una velocità di 200-300 ml/ora, poi regolata per mantenere la produzione di urina da 100 a 150 ml/ora) per prevenire il peggioramento dell’ipercalcemia e ridurre il rischio di nefrolitiasi. Ulteriore approccio è rappresentato dai bifosfonati (Acido Zoledronico) che inibiscono il rilascio di calcio interferendo con il riassorbimento osseo mediato da osteoclasti, particolarmente efficaci nel trattamento dell'ipercalcemia derivante da un eccessivo riassorbimento osseo di qualsiasi causa. Il dosaggio raccomandato è 4 mg in 100 ml di soluzione fisiologica; tuttavia va valutata dose ed utilizzo in pazienti con compromissione della funzione renale. La terapia farmacologica si avvale inoltre dell’utilizzo di cinacalcet, un calciomimetico attivatore allosterico dei recettori del calcio che sopprime la secrezione di PTH, normalizzando i livelli del calcio, ma senza cambiamenti sostanziali del BMD.
La risposta 2 è da considerarsi errata perché il denosumab (anticorpo monoclonale che interferendo con il legame al recettore RANK, inibisce l’attivazione degli osteoclasti con conseguente riduzione del riassorbimento osseo) rappresenta, secondo le recenti linee guida internazionali, un'opzione terapeutica per i pazienti con ipercalcemia maligna e/o refrattaria all'acido zoledronico (ZA) o nei casi in cui ne sia controindicato l’utilizzo a causa di grave compromissione della funzione renale (GFR <30mL/min). L’indicazione consta nel fatto che, a differenza dei bisfosfonati, l’anticorpo monoclonale non viene eliminato dal rene; di conseguenza non vi è alcuna limitazione del suo utilizzo in pazienti con malattia renale cronica.
La risposta 4 è errata in quanto, nonostante la diuresi salina forzata, tramite utilizzo di diuretici dell’ansa (furosemide), sia stata una pratica terapeutica adottata da lunga data, recenti reviews sottolineano l'assenza di prove riguardo la reale efficacia, considerandone l’utilizzo “no evidence based”, visto anche l'esistenza di rischi noti e la disponibilità di altre terapie di comprovata efficacia. I glucocorticoidi (ad esempio prednisone a dosaggi da 20 a 40 mg/die) vengono elettivamente utilizzati in pazienti dove l’ipercalcemia è sostenuta da un eccessiva ingestione o somministrazione di vitamina D, o dalla sovrapproduzione di calcitriolo (malattie granulomatose croniche, sarcoidosi, leucemie, linfomi). In tali pazienti i glucocorticoidi, di solito, riducono le concentrazioni sieriche di calcio entro due o cinque giorni abbattendo la produzione di calcitriolo da parte delle cellule mononucleate attivate nei polmoni e nei linfonodi.

Bibliografia di riferimento
  1. Karl L. Insogna Primary Hyperparathyroidism, N Engl J Med 2018;379:1050-1059.
  2. Bilezikian JP Primary hyperparathyroidism J Clin Endocrinol Metab 2018;103 (11):3993-4004.
  3. Bilezikian JP , Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, Potts JT Jr. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3561-3569.
  4. Duntas LH, Stathatos N. Cinacalcet as alternative treatment for primary hyperparathyroidism: achievements and prospects. Endocrine.2011;39(3):199.204.
  5. Lewiecki EM, Bilezikian JP. Denosumab for the treatment of osteoporosis and cancer-related condition. Clin pharmacol ther 2012;91(1):123:-33.

Autori

Giuseppe Frazzetto, Damiano Gullo, Concetto Regalbuto
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale. Università di Catania.

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