Affiliated to European Society of Endocrinology
 

Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 102

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"...un piccolo aiuto alla cicogna..."

Una donna di 36 anni, nullipara, è seguita presso un centro per l’infertilità di coppia, dopo 3 anni di tentativi vani in cerca di una gravidanza.
Gli esami iniziali hanno permesso di escludere cause di infertilità maschile e femminile.
Le viene quindi proposta la procreazione medicalmente assistita tramite FIVET. Un primo ciclo esita in una gravidanza ma dopo circa 2 mesi la paziente presenta un aborto spontaneo.
Dopo qualche mese si programma una seconda FIVET e, in previsione di tale trattamento, viene richiesto lo studio della funzione tiroidea con evidenza di TSH nel range alto della noma (2.7 mIU/l) con FT4 nei limiti della norma e positività degli anticorpi anti-tireoperossidasi (>100 mUI/l). La paziente viene quindi inviata all’endocrinologo.
Come andrebbe gestito il caso in accordo a quelle che sono le indicazioni riportate dalle linee di
consenso?

Risposte
1) Non ulteriori controlli
2) Consigliare esclusivamente l’assunzione di integratori contenenti 150-200 mcg di iodio
3) Iniziare la terapia con levotiroxina a basse dosi (25-50 mcg/die) con monitoraggio della funzione tiroidea a cadenza mensile con target del TSH nel primo trimestre <2.5 mIU/l
4) Nessuna terapia. Rivalutazione a cadenza mensile con prescrizione di levotiroxina solo se TSH > 4.0 mIU/l.


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Iniziare la terapia con levotiroxina a basse dosi (25-50 mcg/die) con monitoraggio della funzione tiroidea a cadenza mensile con target del TSH nel primo trimestre <2.5 mIU/l

  • perchè
La gravidanza rappresenta un evento che modifica in modo rilevante la funzione della tiroide.Infatti, in ragione dell'elevazione degli estrogeni, aumenta rapidamente il livello ematico della TBG
che tende a ridurre la disponibilità delle frazioni libere FT3 ed FT4, in un momento in cui le richieste metaboliche dell'organismo incrementano rapidamente. In corso di procreazione medicalmente assistita (PMA) si induce una iperstimolazione ovarica con rapido e sovrafisiologico incremento degli estrogeni con conseguente maggiore impatto sulla funzione tiroidea. Con una normale attività della ghiandola tiroidea, anche grazie all'azione di stimolo da parte della beta HCG, l'organismo riesce a adattarsi alle mutate condizioni determinate dall'iniziale gravidanza. Condizione differente si ha quando la tiroide è affetta da una patologia che la rende meno
responsiva ai cambiamenti repentini e alle richieste metaboliche, con il possibile instaurarsi di un quadro di ipotiroidismo subclinico oltre che un peggioramento del quadro di ipotiroidismo in donne già in trattamento con levo-tiroxina.

La paziente presenta basalmente valori di TSH nella norma ma dovendo effettuare la PMA è molto probabile un peggioramento della funzione tiroidea, vista la positività degli anticorpi anti-tiroide. E’ inoltre importante sottolineare, come nelle donne con ipotiroidismo in trattamento con levotiroxina che devono sottoporsi a PMA, le linee guida dell’American Thyroid Association sulla diagnosi e sulla gestione delle patologie tiroidee in corso di gravidanza pubblicate nel 2017 (1), suggeriscono di adeguare la dose di levo-tiroxina al fine di ottenere concentrazioni di TSH < 2.5 mcU/ml (Strong recommendation, moderate-quality evidence).

Alla luce quindi di valori di TSH non a target per la procedura da effettuare e per l’elevato rischio di un peggioramento della funzione tiroidea dovuta alla stimolazione ovarica, è consigliata la terapia con levo-tiroxina. Al di là del caso in esame, è importante sottolineare come sebbene non ci sia ancora una chiara evidenza di benefici, le linee guida suggeriscono di effettuare comunque la terapia con levo-tiroxina nella donne anticorpo-positivi e normale funzione tiroidea che vanno incontro a PMA, visti i possibili benefici in assenza di rischi legati alla terapia in gravidanza. In aggiunta una recente consensus italiana dà chiaramente indicazioni al trattamento con levotiroxina in donne in gravidanza spontanea in presenza di valori di TSH >2.5 mU/l ma < 4.0 mU/l, se presente positività degli anticorpi anti-tiroide (2).

La risposta numero 1: “Non ulteriori controlli” non è corretta in quanto non solo non prevede il trattamento con levotiroxina per una donna AbTPO positiva, con TSH >2.5 mcU/ml, con storia di infertilità e precedente aborto dopo PMA, ma non considera neanche la possibilità di effettuare ulteriori controlli durante la gravidanza.

Del pari non corretta è la risposta n. 2: “Consigliare esclusivamente l’assunzione di integratori contenenti 150-200 mcg di iodio”. Così come indicato nelle linee guida dell’ATA (1) l’integrazione iodica in gravidanza o in previsione di gravidanza deve sempre essere raccomandata con lo scopo di raggiungere un intake giornaliero di circa 250 mcg/die. In Italia, a seguito della legge 55 del 2005 sul sale iodato, è già garantita una normale supplementazione per la popolazione e pertanto, in caso di gravidanza, può essere necessario un’ulteriore integrazione di 150-200 mcg di iodio. Tuttavia, come chiarito nel commento alla risposta corretta, in questo caso la paziente presenta patologia tiroidea su base autoimmune, un TSH al di sopra del range trimestre-specifico e ha in programma un nuovo trattamento di PMA dopo un primo che è esitato in un aborto. Pertanto consigliare
esclusivamente l’integrazione iodica non è sufficiente.

La risposta n. 4: “Nessuna terapia. Rivalutazione a cadenza mensile con prescrizione di levotiroxina solo se TSH > 4.0 mIU/l”. è errata in quanto secondo le linee guida ATA (1) il trattamento con levotiroxina è consigliato per le donne AbTPO positive e con TSH >2.5 mcU/ml e, secondo la consensus italiana (2), deve sempre esser prescritta in questa categoria di donne.

Bibliografia di riferimento
  1. Erik K Alexander, Elizabeth N Pearce, Gregory A Brent, Rosalind S Brown, Herbert Chen, Chrysoula Dosiou, William A Grobman, Peter Laurberg ,John H Lazarus, Susan J Mandel, Robin P Peeters, Scott Sullivan. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457. Erratum in: Thyroid. 2017 Sep;27(9):1212.
  2. Mario Rotondi, Luca Chiovato, Furio Pacini, Luigi Bartalena, Paolo Vitti. Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy: A Comment From the Italian Society of Endocrinology and the Italian Thyroid Association to the 2017 American Thyroid Association Guidelines-"The Italian Way" Thyroid, 2017 28 (5), 551-555

Autori

Raffaella Forleo, Annalisa Bufano
UOC Endocrinologia Policlinico Le Scotte, Siena
raffaella.forleo@ao-siena.toscana.it
annalisa.bufano@student.unisi.it

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.


 
 
 
Copyright © 2020 | SICS S.r.l. - Via Boncompagni 16 - 00187 Roma | Partita IVA: 07639150965 - Tel. +39 06 89272802