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Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 106

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"Il picco nascosto..."

Una ragazza di 17 anni con diabete mellito di tipo 1 non riesce a migliorare il proprio controllo glicemico con terapia insulinica multiiniettiva. Da pochi giorni ha iniziato a monitorare i propri valori di glucosio interstiziale mediante utilizzo di sensore per il flash monitoring, che evidenzia frequenti e transitorie iperglicemie post-prandiali, seguite talvolta da ipoglicemia.
Il controllo glicemico in cronico è sempre stato insufficiente (ultima HbA1c 8,3%). Non sono presenti complicanze metaboliche.
Abitudini alimentari invariate da tempo e stile di vita sono perlopiù di tipo sedentario.
Nell’adolescenza rilevato ipotiroidismo autoimmune, efficacemente compensato con terapia sostitutiva (TSH 3,2 μUI/ml). Negativo lo screening per celiachia.
Si prende visione dello scarico dati del monitoraggio glicemico: tempo attivo del sensore 57%, media glicemica 171 mg/dl, DS 80 mg/dl, CV 47%, TIR 54%, TBR 6%, TAR 40%.

Grafico

All’esame fisico non si rivelano aree di lipodistrofia nelle sedi di iniezione dei boli di insulina rapida dopo i pasti (cosce di rado addome).
 
Alla luce del quadro clinico sopra descritto quale sarebbe l'approccio più opportuno?

Risposte
1) Interrompere il monitoraggio flash del glucosio poiché il sensore non è affidabile
2) Aumentare le dosi di insulina rapida ai pasti.
3) Rivedere la tecnica iniettiva dell’insulina con particolare riferimento al timing del bolo.
4) Proporre l’utilizzo di microinfusore.


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Rivedere la tecnica iniettiva dell’insulina con particolare riferimento al timing del bolo

  • perchè
anticipare il bolo di insulina rapida rispetto al pasto consente solitamente una migliore copertura dell’incremento glicemico e previene il rischio di ipoglicemia tardiva, dovuta all’effetto residuo dell’insulina somministrata. In alternativa, è possibile optare per analoghi dell’insulina rapida che presentano una cinetica più favorevole, ma questo non dovrebbe prescindere da una corretta educazione del paziente.
È necessario ricordare, comunque, che molti fattori possono influire sull’efficacia dell’insulina prandiale, tra cui l’indice glicemico degli alimenti, la quota proteica o lipidica del pasto, la rapidità di assorbimento nel sito di iniezione e la sensibilità all’insulina, il valore glicemico pre-prandiale ed il trend di variazione, lo svolgimento di attività fisica precedente o successivo al pasto. È quindi opportuno che il/la paziente sappia adattare il timing del bolo alle circostanze specifiche, nell’ambito di una strategia terapeutica individualizzata.
Non risultano invece sempre appropriate le altre risposte.
Lo scarso controllo glicemico post-prandiale è spesso frutto di un errore terapeutico che non risiede necessariamente nella sproporzione tra quantità di insulina e carboidrati assunti (risposta n. 2).
L’introduzione di un sistema di monitoraggio glicemico, flash o in continuo, può fornire informazioni aggiuntive sul trend giornaliero e talvolta rivelare aspetti difficilmente riconoscibili se ci si basa esclusivamente sul monitoraggio della glicemia capillare. Ne è un esempio la presenza di picchi iperglicemici nell’immediato post-prandiale, che tendono a normalizzarsi nelle ore successive. In una fase iniziale di utilizzo del sensore, questo fatto può disorientare il/la paziente che non deve essere abbandonato dal team di cura affinché l’esperienza di monitoraggio risulti costruttiva (risposta n. 1). Il monitoraggio ha quindi un ruolo diagnostico, ma può essere anche educativo: i pazienti possono apprendere le diverse dinamiche di assorbimento degli alimenti attraverso l’auto-osservazione. Infine, l’utilizzo del microinfusore o di sistemi integrati (microinfusore-sensore) può in alcuni casi facilitare la gestione terapeutica, ma richiede comunque una fase di apprendimento e di attenta valutazione da parte del paziente, soprattutto al momento dei pasti (risposta n. 4).

Bibliografia di riferimento
  1. Slattery D, Amiel A, Choudhary P. Optimal prandial timing of bolus insulin in diabetes management: a review. Diabet Med 2018; 35: 306-316.
  2. AMD-SID. Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito, 2018.
  3. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 42 Jan; (Supplement 1): S61-S70.
  4. Freeman J and Lyons L. The Use of Continuous Glucose Monitoring to Evaluate the Glycemic Response to Food. Diabetes Spectrum 2008; 21: 2

Autore

Marina Valenzano
Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del Metabolismo
Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino
marina.valenzano@unito.it 

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