Terapia medica della patologia tiroidea benigna: ha ancora un ruolo?

Introduzione
Il gozzo diffuso o nodulare e il nodulo tiroideo isolato benigno sono patologie frequenti soprattutto nelle popolazioni residenti in aree geografiche a carenza iodica. La patogenesi del gozzo nodulare e del nodulo tiroideo riconosce un’interazione tra cause genetiche e ambientali (deficit nutrizionale di iodio). Un deficit cronico di iodio può provocare l’incremento del volume ghiandolare mediante l’azione del TSH (fattore di crescita per la tiroide, amplificato dal ridotto contenuto intraghiandolare di iodio) con la produzione di specie ossidate, che possono favorire l’insorgenza di mutazioni in geni coinvolti nello sviluppo dei noduli [1]. Il ruolo chiave dello stato di nutrizione iodica nello sviluppo del gozzo nodulare è stato confermato nelle popolazioni che hanno adottato programmi di fortificazione iodica nell’alimentazione, nelle quali si è osservata una netta riduzione della prevalenza del gozzo nodulare. Se l’uso del sale fortificato con iodio rappresenta il principale strumento di prevenzione del gozzo nodulare, le opzioni di gestione e terapia per questa patologia includono: i. l’osservazione clinica; ii. il trattamento con levotiroxina (L-T4); iii. l’uso di iodio a dosi farmacologiche (Tabella 1).

Osservazione clinica nel tempo
Diversi studi clinici hanno evidenziato come la maggior parte dei noduli benigni cresce lentamente, anche in assenza di terapia [2]. Tuttavia, altri studi hanno dimostrato un aumento progressivo della crescita dei noduli (> del 30 % a 3 anni) sia in pazienti provenienti da aree a carenza iodica che a sufficienza iodica [3].

Terapia con L-T4
La terapia con L-T4 è stata a lungo utilizzata per il suo effetto di inibizione della secrezione sierica del TSH, principale fattore di crescita della tiroide. In pazienti con gozzo diffuso provenienti da aree a carenza iodica, è stato dimostrato che la terapia con L-T4 può ridurne il volume fino al 30%. Per quanto riguarda il nodulo tiroideo, i dati in letteratura non sono giunti a risultati univoci. Tuttavia, la maggior parte degli studi eseguiti presenta dei limiti: la metodologia di indagine utilizzata (l’uso della sola palpazione verso l’ecografia), l’assenza di un adeguato gruppo di controllo, la numerosità campionaria insufficiente, l’incompleta o incostante inibizione dei valori sierici di TSH, l’inclusione di noduli caldi o cistici e il diverso apporto iodico nelle popolazioni studiate. Tuttavia, diverse metanalisi, elaborate con adeguati criteri di inclusione, hanno dimostrato che la terapia con L-T4 è associata a una riduzione della crescita del nodulo e alla prevenzione della insorgenza di nuovi noduli [4]. Inoltre, è stato dimostrato che anche una parziale inibizione dei livelli sierici di TSH è efficace nella prevenzione della crescita nodulare, evitando possibili effetti avversi sulla funzione cardiaca e sulla densità minerale ossea [5].

Terapia con iodio
La terapia con iodio a dosi sovrafisiologiche o farmacologiche è risultata efficace nel ridurre la crescita del nodulo tiroideo benigno e del gozzo, e se combinata con la terapia con L-T4, è stato dimostrato un effetto additivo nella riduzione della crescita [6]. Tuttavia, essendo un trattamento poco pratico per il paziente, in cui le dosi non sono state chiaramente definite, la terapia iodica non viene comunemente utilizzata nella pratica clinica.

Conclusioni e indicazioni pratiche
Le più recenti linee guida sulla gestione del nodulo tiroideo sconsigliano l’uso routinario della terapia con L-T4, in particolare per i potenziali effetti avversi sulla massa ossea e sul sistema cardiovascolare, soprattutto negli anziani e nelle donne in post-menopausa, a fronte di una risposta ritenuta modesta [7]. Tuttavia, alla luce della revisione della letteratura, in considerazione della dimostrata sicurezza di tale trattamento in età pre-menopausale e in assenza di fattori di rischio cardiovascolare, la terapia con L-T4 a dose parzialmente soppressiva dovrebbe essere considerata nei pazienti giovani o giovani-adulti, soprattutto se provenienti da aree geografiche a carenza di iodio, che presentino gozzo diffuso/nodulare o nodulo tiroideo benigno, allo scopo di stabilizzarne la crescita e prevenire la formazione di nuovi noduli.

Tabella 1 Opzioni terapeutiche nel gozzo nodulare



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