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Utilizzo multimodale della Densitometria ossea nella gestione del paziente con fragilità scheletrica

Simone Antonini1,2,3, Valentina Vitale1,2, Alberto Piasentier1,2
1Dipartimento di Scienze Biomediche, Humanitas University, Pieve Emanuele (MI), Italia; 2Unità di
Endocrinologia, Diabetologia ed Andrologia Medica, IRCCS, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI), Italia; 3Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale di Legnano, ASST Ovest Milanese, Legnano (MI), Italia
Corrispondenza simone.antonini@humanitas.it

La Densitometria ossea mediante tecnica DXA (dual X-ray absorptiometry) è l’esame strumentale di riferimento per la diagnosi di osteoporosi e monitoraggio della terapia antiosteoporotica, mediante la misurazione della densità minerale ossea BMD (Bone Mineral Density).
Negli ultimi anni, lo sviluppo della tecnologia ha reso possibile l’utilizzo della metodica DXA per studiare parametri complementari alla BMD nella caratterizzazione clinica della fragilità scheletrica e nella predizione del rischio fratturativo. Questa opportunità è particolarmente utile nei pazienti affetti da osteoporosi secondaria a malattie endocrine nei quali la sola misurazione della sola BMD non è spesso sufficiente ad indentificare tutti i casi a elevato rischio fratturativo (1).

Valutazione DXA delle fratture vertebrali
Le fratture vertebrali rappresentano la complicanza più frequente dell’osteoporosi, possono essere asintomatiche e rappresentano sempre un marcatore di fragilità predisponendo i pazienti a sviluppare altri eventi fratturativi (2). Pertanto, le fratture vertebrali vanno diagnosticate precocemente nei pazienti con fragilità scheletrica. Le fratture vertebrali da fragilità si presentano con una riduzione di altezza delle vertebre e possono essere diagnosticate mediante studio morfometrico che consiste nella misurazione delle tre altezze (anteriore, media e posteriore) dei corpi vertebrali compresi nel tratto da T4 (quarta vertebra toracica) a L4 (quarta vertebra lombare) (3). Mediante il metodo quantitativo (4), le fratture vertebrali sono classificate in lievi (riduzione di altezza del 20-25%), moderate (riduzione di altezza del 25-40%) e severe (riduzione di altezza > 40%). Un metodo più diretto e rapido è quello semiquantitativo proposto da Genant et al. (5), che sulla base della semplice ispezione delle immagini classifica le fratture vertebrali in grado 1, 2 e 3, che corrispondono alle fratture lievi, moderate e severe del metodo quantitativo. La morfometria vertebrale tradizionalmente viene effettuata su immagini RX del rachide dorsale e lombare. Tuttavia, la diagnosi di fratture vertebrali può essere effettuata anche su immagini laterali del rachide ottenute durante l’esame densitometrico (il cosiddetto metodo VFA – Vertebral Fracture Assessment) con buona concordanza rispetto al metodo tradizionale radiologico (6). La VFA consente, con una dose più bassa di radiazioni ionizzanti rispetto alla radiografia tradizionale, di acquisire in una singola immagine l’intero rachide dorsale e lombare, sulla quale è possibile eseguire, dopo valutazione semiquantitativa, la morfometria vertebrale. Nella pratica clinica, la VFA andrebbe eseguita contestualmente alla misurazione della BMD in tutti i pazienti con storia di osteoporosi o di condizioni patologiche extrascheletriche potenzialmente osteopenizzanti, nelle quali le fratture vertebrali possono occorrere anche in assenza di una diagnosi densitometrica di osteoporosi. Per quel che concerne le condizioni di interesse endocrinologico, ricordiamo le malattie
ipofisarie (2,7), la terapia TSH-soppressiva del carcinoma della tiroide (8) e le terapie di deprivazione
ormonale nel carcinoma della prostata o in quello della mammella (9).

Misurazione DXA del TBS (Trabecular Bone Score)
Il TBS è un parametro indiretto della struttura trabecolare ossea valutato mediante analisi della dinamica spaziale delle variazioni dell’intensità dei pixel su immagini DXA dei corpi vertebrali lombari (10). Da analisi condotte in donne in post-menopausa, sono stati definiti valori di riferimento del TBS (11) che poi sono stati poi applicati anche in donne in premenopausa e in soggetti di sesso maschile (1). In particolare, il TBS viene considerato degradato, parzialmente degradato o normale quando i valori risultano essere ≤1.230, tra 1.230 e 1.310 o > 1.310, rispettivemente. Nella nuova versione dell’algoritmo FRAX, il TBS viene incluso tra i parametri predittivi indipendenti del rischio fratturativo (12) ed in alcune condizioni cliniche, come nelle malattie endocrinologiche osteopenizzanti, il TBS può risultare degradato anche in assenza di una diagnosi densitometrica di osteoporosi. Il paradigma è rappresentato dai pazienti esposti ad un eccesso cronico di glucocorticoidi, nei quali il riscontro di un TBS degradato può indirizzare il clinico a prescrivere un trattamento anti-osteoporotico di prevenzione primaria delle fratture anche in assenza di valori di BMD patologici (13). Il riscontro di un TBS degradato può anche indirizzare sulla scelta del farmaco anti-osteoporotico, in quanto solo alcuni hanno dimostrato una efficacia nel migliorare i valori di TBS (14).

Valutazione DXA della composizione corporea
Gli strumenti DXA di ultima generazione consentono di misurare i parametri di composizione corporea. Con questa metodica è infatti possibile non solo valutare la massa ossea, ma anche massa magra e massa grassa, potendo inoltre distinguere ulteriormente grasso sottocutaneo e grasso viscerale. Tale valutazione risulta particolarmente utile nei pazienti con ipogonadismo maschile (15) e nei soggetti in trattamento di deprivazione ormonale per carcinoma della prostata e della mammella (16). In queste condizioni cliniche vi è evidenza che l’aumento del tessuto adiposo, con o senza riduzione della massa magra, possa influenzare il rischio fratturativo in maniera indipendente dai valori di BMD. Pertanto, documentare una variazione sfavorevole della composizione corporea nei pazienti con ipogonadismo endogeno o iatrogeno può indirizzare il clinico a mettere in atto una strategia di correzione degli stili di vita e del regime alimentare al fine di ottimizzare l’approccio terapeutico anti-fratturativo (17). In conclusione, l’obiettivo di questo breve articolo è quello di cercare di rappresentare, in un’unica sede, come la MOC DXA possa rivelarsi uno strumento poliedrico, tale da permettere una valutazione efficace della fragilità scheletrica al di là della sola BMD. Nelle osteoporosi secondarie, come nel paziente con malattie endocrinologiche, ciò è ancora più importante, vista la parziale affidabilità della BMD nella valutazione del rischio fratturativo in questi pazienti.

Conflitti di interesse: Gli autori dichiarano di non aver conflitti di interesse
Consenso informato: Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana.
Studi sugli animali: Gli autori di questo articolo non hanno eseguito studi sugli animali

Bibliografia
  1. Cianferotti L, Cipriani C, Corbetta S, Corona G, Defeudis G, Lania AG, Messina C, Napoli N, Mazziotti G. Bone quality in endocrine diseases: determinants and clinical relevance. Journal of endocrinological investigation. 2023;46(7):1283-1304.
  2. Cellini M, Biamonte E, Lania AG, Mazziotti G. Il ruolo della morfometria vertebrale nella gestione clinica delle complicanze scheletriche della Sindrome di Cushing. L'Endocrinologo. 2020;21(4):284-288.
  3. Engelke K, Stampa B, Steiger P, Fuerst T, Genant HK. Automated quantitative morphometry of vertebral heights on spinal radiographs: comparison of a clinical workflow tool with standard 6-point morphometry. Archives of osteoporosis. 2019;14(1):18.
  4. Grigoryan M, Guermazi A, Roemer F, Delmas P, Genant H. Recognizing and reporting osteoporotic vertebral fractures. European Spine Journal. 2003;12: S104-S112.
  5. Genant H K, J ergas M , P alermo L , N evitt M , V alentin R S, B lack D , C ummings S R. C omparison o f semiquantitative visual and quantitative morphometric assessment of prevalent and incident vertebral fractures in osteoporosis The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Journal of bone and mineral research: the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 1996;11(7):984-996.
  6. Clark EM, Carter L, Gould VC, Morrison L, Tobias JH. Vertebral fracture assessment (VFA) by lateral DXA scanning may be cost-effective when used as part of fracture liaison services or primary care screening. Osteoporosis international: a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2014;25(3):953-964.
  7. Biamonte E, Cellini M, Lania AG, Mazziotti G. Osteopatia acromegalica: diagnosi e trattamento. L'Endocrinologo. 2020;21(1):45-47.
  8. 8. Cellini M, Ariano S, Vescini F, Grimaldi F, Lania AG, Mazziotti G. Fragilità scheletrica nel paziente con carcinoma differenziato della tiroide. L'Endocrinologo. 2021;22(3):238-243.
  9. 9. Mazziotti G, Lania AG, Laganà M, Berruti A. Prediction of fragility fractures in men with prostate cancer under androgen deprivation therapy: the importance of a multidisciplinary approach using a miniinvasive diagnostic tool. Endocrine. 2024;83(3):594-596.
  10. Diacinti D, Minisola S. Misurare la resistenza scheletrica oltre la DEXA. L'Endocrinologo. 2021;22(1):71-73.
  11. McCloskey EV, Odén A, Harvey NC, Leslie WD, Hans D, Johansson H, Barkmann R, Boutroy S, Brown J, Chapurlat R, Elders PJM, Fujita Y, Glüer CC, Goltzman D, Iki M, Karlsson M, Kindmark A, Kotowicz M, Kurumatani N, Kwok T, Lamy O, Leung J, Lippuner K, Ljunggren Ö, Lorentzon M, Mellström D, Merlijn T, Oei L, Ohlsson C, Pasco JA, Rivadeneira F, Rosengren B, Sornay-Rendu E, Szulc P, Tamaki J, Kanis JA. A Meta-Analysis of Trabecular Bone Score in Fracture Risk Prediction and Its Relationship to FRAX. Journal of bone and mineral research: the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2016;31(5):940-948.
  12. McCloskey EV, Odén A, Harvey NC, Leslie WD, Hans D, Johansson H, Kanis JA. Adjusting fracture probability by trabecular bone score. Calcified tissue international. 2015;96(6):500-509.
  13. Mazziotti G, Lania AG. Trattamento dell’osteoporosi da glucocorticoidi. L'Endocrinologo. 2024;25(2):218-221. 14.
  14. Antonini S, Pedersini R, Birtolo MF, Baruch NL, Carrone F, Jaafar S, Ciafardini A, Cosentini D, Laganà M, Torrisi R, Farina D, Leonardi L, Balzarini L, Vena W, Bossi AC, Zambelli A, Lania AG, Berruti A, Mazziotti G. Denosumab improves trabecular bone score in relationship with decrease in fracture risk of women exposed to aromatase inhibitors. Journal of endocrinological investigation. 2024;47(2):433-442.
  15. Vena W, Carrone F, Delbarba A, Akpojiyovbi O, Pezzaioli LC, Facondo P, Cappelli C, Leonardi L, Balzarini L, Farina D, Pizzocaro A, Lania AG, Mazziotti G, Ferlin A. Body composition, trabecular bone score and vertebral fractures in subjects with Klinefelter syndrome. J Endocrinol Invest. 2023;46(2):297-304.
  16. Dalla Volta A, Caramella I, Di Mauro P, Bergamini M, Cosentini D, Valcamonico F, Cappelli C, Laganà M, Di Meo N, Farina D, Pedersini R, Mazziotti G, Berruti A. Role of Body Composition in the Prediction of Skeletal Fragility Induced by Hormone Deprivation Therapies in Cancer Patients. Current oncology reports. 2023;25(10):1141-1152.
  17. Cosentini D, Pedersini R, Di Mauro P, Zamparini M, Schivardi G, Rinaudo L, Di Meo N, Delbarba A, Cappelli C, Laganà M, Alberti A, Baronchelli M, Guerci G, Laini L, Grisanti S, Simoncini EL, Farina D, Mazziotti G, Berruti A. Fat Body Mass and Vertebral Fracture Progression in Women With Breast Cancer. JAMA network open. 2024;7(1):e2350950.