Basandosi sullo stato euvolemico del paziente, in associazione a iponatremia ipo-osmolare, elevata escrezione urinaria di sodio e urine inappropriamente concentrate, è stata posta diagnosi di sindrome da inappropriata anti-diuresi (SIAD).

Sono stati esclusi ipotiroidismo severo ed ipocortisolismo come altre potenziali cause di iponatremia ipo-osmolare euvolemica ed è stata confermata una normale funzionalità renale e l’assenza di uso di diuretici. Inoltre, la somministrazione di soluzione salina isotonica non ha permesso la risalita dei valori di sodio.

I criteri diagnostici per SIAD sono: stato euvolemico, osmolarità sierica <275 mOsm/L, osmolalità urinaria >100 mOsm/kg H2O, sodiuria >30 mmol/l, assenza di insufficienza renale, iposurrenalismo ed ipotiroidismo, nessuna terapia diuretica recente (1).

Il nostro paziente presenta tutti questi criteri; inoltre la mancanza di correzione dell’iponatremia dopo infusione di soluzione fisiologica rappresenta un’ulteriore conferma diagnostica di SIAD (criterio supplementare) (1).

Tra le potenziali cause di SIAD gli esami ematici e radiologici hanno permesso di escludere infezioni polmonari, neoplasie e disordini neurologici (1).

Basandosi quindi su una correlazione temporale e sull’esclusione di altre cause di SIAD, si è concluso per una sindrome da anti-diuresi associata alla somministrazione di ibuprofene (2).

Questo farmaco, essendo un FANS, blocca l’azione delle ciclo-ossigenasi portando ad una riduzione della sintesi di PGE2 a livello renale. Le prostaglandine hanno un effetto inibitorio sull’azione dell’ADH, aumentando l’eliminazione di acqua libera a livello dei dotti collettori (3).

Perciò, attraverso un meccanismo di facilitazione dell’azione della vasopressina, piuttosto che per un aumento della sua secrezione, i FANS possono essere causa di sindrome da inappropriata antidiuresi  (2,3).

Di fronte ad un paziente con iponatremia è quindi sempre importante effettuare un’attenta anamnesi farmacologia, poiché moltissimi sono i farmaci che possono essere associati allo sviluppo di SIAD: antiepilettici, neurolettici, antidepressivi, antipsicotici, chemioterapici, ipoglicemizzanti orali, IFN, amiodarone, oppiacei, inibitori di pompa protonica, analoghi della vasopressina ed infine i FANS (1).

Da notare che il mancato incremento dei valori di sodio dopo infusione di soluzione ipertonica 3% è da attribuirsi alla ridotta quantità somministrata: in un individuo di 110 Kg con Na+ 110 mmol/l, in accordo con la formula di Adroguè-Madias (4), l’aumento atteso del sodio è di circa 1.2 mmol/l dopo la somministrazione di 200 ml di NaCl 3%. I vaptani inoltre possono rappresentare un’alternativa alla soluzione ipertonica per l’iponatremia moderatamente sintomatica (5).

Il recente aumento ponderale ed i livelli di cortisolemia aumentati potrebbero far pensare alla sindrome di Cushing: in questo caso, tuttavia, non avremmo un quadro di iponatremia ma piuttosto di ipokaliemia probabilmente accompagnata da ipertensione arteriosa e da iperglicemia (risposta 1 errata). I valori di cortisolo basale lievemente aumentati possono essere attribuiti alla condizione di stress sottostante.

Anche la polidipsia primaria, causa di iponatremia attraverso un meccanismo di emodiluizione, non risulta verosimile: in questo caso ci si aspetterebbe infatti un quadro di poliuria con emissione di urine ipotoniche (risposta 3 errata).

Si può escludere infine la sindrome di Wolfram (risposta 4): malattia rara, autosomica recessiva, che nel 70% dei casi si associa ad un quadro di diabete insipido centrale, quindi a poliuria con ridotta osmolalità urinaria, polidipsia e, in caso di insufficiente apporto idrico, ipernatremia. Altre manifestazioni di questa sindrome sono diabete mellito insulino-dipendente non autoimmune, atrofia ottica e sordità neurosensoriale (6).

Bibliografia di riferimento