L’insulinoma è maligno nel 10% dei casi (1), insorge per lo più tra la V e la VI decade di vita, senza prevalenza di sesso. In questo contesto clinico uno strumento con elevata importanza prognostica è la classificazione WHO 2017 dei tumori neuroendocrini del pancreas. Una corretta classificazione del paziente guida il clinico nella scelta del percorso diagnostico-terapeutico più appropriato. In accordo alle linee guida presenti in letteratura sul trattamento e gestione degli insulinomi maligni (2) il primo obiettivo terapeutico deve essere il controllo delle crisi ipoglicemiche. Questo viene raggiunto adottando misure generali come, l’alimentazione enterale notturna, l’uso di una dieta frazionata o di un catetere venoso per perfusione di soluzione glucosata e misure farmacologiche: tra queste il diazossido viene considerato il trattamento di prima linea per il controllo dell’ipoglicemia; risulta efficace solo nel 50% dei casi e spesso il suo uso è gravato da effetti avversi quali palpitazioni, nausea, anoressia e ritenzione idrosalina che potrebbe essere evitata associando i diuretici tiazidici. Gli analoghi della somatostatina sono considerati una seconda linea terapeutica, in alternativa al Diazossido, ben tollerati e rapidamente efficaci. Recentemente sono stati riportati vari casi di utilizzo di everolimus in pazienti con insulinomi maligni e ipoglicemie di difficile gestione; gli effetti avversi legati al suo uso sono afte, astenia, diarrea, ipofosforemia, pneumopatia interstiziale; data la sua tossicità è considerato come terapia di terza linea dopo fallimento/intolleranza di diazossido e analoghi della somatostatina.
Il trattamento antitumorale spesso si basa sulla combinazione di terapie generali e locoregionali, tra queste la chirurgia, la chemioembolizzazione delle metastasi epatiche, l’ablazione con radiofrequenza, la crioablazione, la radioterapia, i trattamenti sistemici che prevedono l’uso di inibitori di mTOR, inibitori tirosin-chinasici o farmaci chemioterapici (3). Il nostro paziente, in accordo alla classificazione WHO 2017, rientrava nella categoria dei NEC G3, quindi carcinomi neuroendocrini scarsamente differenziati, di difficile gestione clinica, con scarsa prognosi, dove, in accordo ai dati di letteratura, (2,4) l’opzione terapeutica di I livello consiste in un trattamento sistemico chemioterapico con etoposide e cisplatino in associazione alle già discusse misure per il controllo delle ipoglicemie. La risposta corretta è dunque la n°3. Le opzioni n°1 e n°2 sono valide misure terapeutiche, che nel nostro paziente non possono essere sfruttate come prima linea di intervento in quanto il fenotipo scarsamente differenziato, l’indice di proliferazione nucleare particolarmente elevato (ki-67: 80%), il massivo interessamento epatico non lo rendevano eleggibile ad una risoluzione chirurgica che si pone come obiettivo primario la rimozione macroscopica del tumore pancreatico e delle metastasi. Dati di letteratura mostrano inoltre come la chemioembolizzazione delle metastasi epatiche abbia maggior successo in lesioni < 3-5 cm e coinvolgenti meno del 30% del parenchima epatico (5). Infine, anche l’opzione n°4 deve essere rifiutata in quanto il trattamento con sunitinib è raccomandato solo per i NET inoperabili, ben differenziati in progressione (2).

Bibliografia di riferimento