I livelli di PRL, eseguiti in 2 laboratori diversi, eccessivamente discordanti (305 ng/ml vs 30,2 ng/ml), l’assenza di immagini compatibili con adenomi ipofisari, i livelli di gonadotropine elevati (e non concordi con una iperprolattinemia) e la professione della paziente (macellaia), devono farci sospettare la presenza di anticorpi eterofili.

In caso di discordanza tra i dati di laboratorio, la clinica e l’imaging radiologico, occorre considerare la presenza di interferenze pre, intra e post analitiche (i cosiddetti pittfalls della PRL). Un immuno-assay misura la concentrazione degli analiti in una soluzione usando anticorpi. Pertanto, le misurazioni ematochimiche, che si basano su questi sistemi, sono soggette ad interferenze con vari anticorpi endogeni “interferenti”, che sono presenti nel 40% della popolazione. L’esposizione ad animali, i vaccini, le trasfusioni di sangue, la dialisi e le malattie autoimmuni (es fattore reumatoide) sono alcune tra le fonti di questi anticorpi interferenti. La positività agli anticorpi eterofili, pur non determinando problemi clinici, può causare falsi positivi o falsi negativi agli immuno-assay, in base al sito dell’interferenza. Quando si sospetta tale interferenza è necessario effettuare un pretrattamento con reagenti bloccanti gli anticorpi eterofili. Infine, può essere utilizzato un tipo di dosaggio che risente poco della presenza di questi Ab, come la spettrometria di massa [1-3].

Lo stress (psicologico, da esercizio fisico, da patologia acuta in atto) può causare un’iperprolattinemia fisiologica. Anche lo stress da venopuntura o la stimolazione dei capezzoli può determinare un aumento dei livelli di PRL. In ogni caso, l’iperprolattinemia da stress è di solito di lieve entità (< 40-60 ng/ml). Pertanto, un livello lievemente aumentato di prolattina deve essere sempre riconfermato, a meno che il valore non sia francamente alto (> 80-100 ng/ml). Nel nostro caso, visto che i livelli di PRL erano > 300 ng/ml va esclusa l’iperprolattinemia da stress [4-5].

Un’ulteriore insidia da considerare nella diagnosi differenziale dell’iperprolattinemia è la presenza della macroprolattina, in particolare quando non c’è concordanza tra i dati clinici e laboratoristici. La prolattina esiste principalmente come un monomero, ma può essere presente anche come dimero, oppure legato ad immunoglobuline, soprattutto IgG. Quest’ultima forma legata alle immunoglobuline è nota come macroprolattina, forma biologicamente inerte, probabilmente a causa delle sue dimensioni molecolari (che impediscono di superare la parete capillare e di esercitare effetti biologici). La macroprolattina è una condizione benigna, non si associa a sintomatologia clinica e non necessita di trattamento farmacologico. Il vero problema è che una quota significativa degli immunoassay per la PRL possono riconoscere la macroPRL, comportando una diagnosi errata di iperprolattinemia. Di conseguenza, casi di macroprolattina possono essere confusi con casi di iperprolattinemia vera e trattati inappropriatamente con dopamino agonisti e/o sottoposti ad esami strumentali (RM sellare). C’è da sottolineare che non tutti gli immunoassay riconoscono la macroprolattina. Nello specifico, entrambi gli assay utilizzati hanno bassa cross reattività con la macroprolattina [5]. Il gold standard per il dosaggio della macroprolattina è la cromatografia a permeazione su gel. Tuttavia, poiché questa tecnica è costosa e richiede tempi lunghi, si preferisce utilizzare il trattamento del campione con polietilenglicole (PEG) che permette la precipitazione della macroPRL e consente di misurare solo la concentrazione della PRL monometrica. Valori di recupero < 40% sono suggestivi di macroprolattina, mentre valori > 60% mostrano una iperprolattinemia monomerica. Questo test è in grado di identificare la macroprolattina nell’80% dei casi [4-5].

L’effetto gancio deve essere considerato quando ci si trova di fronte ad un adenoma ipofisario molto grande (di solito > 3 cm) associato a livelli di PRL normali o lievemente aumentati (< 250 ng/ml). In questi casi deve essere effettuata una diluizione del campione 1:100 per poter smascherare un valore di PRL falsamente basso. L’effetto gancio non può rispondere al nostro quesito in quanto ci troviamo di fronte a valori di prolattina alti in assenza di immagini compatibili con adenoma ipofisario [5- 6].

Bibliografia di riferimento