Iperglicemia nel giovane adulto: quando l’inquadramento diagnostico non è immediato…
M.G. è un paziente di 30 anni, diabetico dall’età di 21 anni.
Anamnesi patologica: Diagnosi di diabete mellito all’età di 21 anni. Alla diagnosi: HbA1c 12.5%; Anticorpi Anti-GAD65, Anti-IA2, Anti-IAA, Anti-ZnT8: negativi; C-peptide basale e dopo test al glucagone deponente per una buona riserva pancreatica. Da subito ha iniziato terapia insulinica con schema basal/bolus alla quale però è stato sempre non ben compliante. Negli anni compenso mai soddisfacente (HbA1c comprese tra 8.5% e 13.2%). Tre precedenti ricoveri sempre per diabete mellito scompensato (aveva sospeso per alcuni mesi la terapia insulinica di propria sponte) durante i quali sono stati riscontrati: assenza di autoimmunità associate; presenza di glicosuria; assenza di chetonemia e chetonuria; esami ematochimici di routine nella norma (a parte la presenza di ipomagnesemia). Durante uno di questi ricoveri è stata effettuata indagine genetica per MODY 1-2-3 (risultata negativa).
Anamnesi familiare: riferisce nonna paterna, padre e 3 zii paterni diabetici dall’età di 25-30 anni circa (in terapia insulinica); padre e due sorelle affette da sindrome del rene policistico dell’adulto.
Epicrisi: Il paziente viene nuovamente ricoverato presso il Reparto di Endocrinologia dopo essersi recato al pronto soccorso per riferito rialzo glicemico, poliuria, polidipsia e calo ponderale di circa 4 Kg nelle ultime settimane.
All’ingresso in Reparto:
- Peso 62 Kg; Altezza 1.85 metri; BMI 18.1 Kg/m2;
- Pressione arteriosa e frequenza cardiaca nella norma;
- HbA1c 14%; glicemia plasmatica 198 mg/dl, assenza di chetonemia
- Esami di routine nella norma ad eccezione della presenza di ipomagnesemia: magnesio 1.51
mg/dl (v.n. 1.60-2.60);
- All’esame urine: presenza di glicosuria (assenza di chetonuria).
Durante il ricovero sono state monitorate le complicanze croniche associate al diabete:
- Microalbuminuria: 118 μU/ml (v.n. <35), con creatininuria 58 mg/dl (v.n. 50-100);
- Fundus oculi: retinopatia diabetica essudativo emorragica, con numerose emorragie ed
essudati al polo posteriore;
- ECG: nella norma;
- Ecocolor-Doppler degli arti inferiori e dei tronchi sovraortici: nella norma.
Assenza di altre patologie autoimmuni:
- Cortisolemia, ACTH, renina ed aldosterone nella norma;
- Funzione tiroidea ed ecografia tiroide: nella norma;
- Anticorpi Anti-Tireoperossidasi (AbTPO), Anticorpi Anti-Tireoglobulina (AAT), Anticorpi Anti-Cellula Parietale Gastrica (APCA), Anticorpi Anti-Transglutaminasi (AbTGA): tutti negativi.
Dalle suddette informazioni qual è, secondo voi, l’ipotesi eziologica più plausibile per il paziente?
Risposte
1) Paziente affetto da diabete mellito tipo 12) Paziente affetto da diabete mellito tipo 23) Paziente affetto da diabete monogenico da deficit di HNF-1 beta
4) Paziente affetto da diabete monogenico da deficit di glucochinasi
La risposta corretta è la risposta numero:
3
Risposta Corretta Nr. 3
Paziente affetto da diabete monogenico da deficit di NHF-1 beta
Il termine MODY (maturity-onset diabetes of the young) indica una forma di diabete monogenico caratterizzato da insorgenza precoce, trasmissione autosomica dominante e alterazione della funzione beta cellulare.
Rappresenta il 5% circa dei casi di diabete mellito. Il diabete MODY dovrebbe essere sospettato nei casi di diabete ad insorgenza giovanile (età < 25 anni) che non presentano le caratteristiche cliniche del diabete di tipo 1 (negatività anticorpale, persistenza di secrezione pancreatica residua, negatività anamnestica per chetoacidosi) o suggestive di diabete tipo 2 (soggetti magri senza insulino-resistenza e sindrome metabolica) e in presenza di anamnesi familiare positiva per diagnosi di diabete in 3 generazioni successive. Tutte queste caratteristiche sono presenti nel nostro paziente (risposte 1 e 2 errate).
In presenza di un fondato sospetto clinico di MODY è necessario effettuare indagini genetiche per la caratterizzazione del difetto genetico responsabile del difetto funzionale della beta cellula pancreatica ed infatti il nostro paziente aveva effettuato le indagini per MODY 1-2-3, risultate negative. Mutazioni del gene della glucochinasi causano MODY 2, con iperglicemia a digiuno lieve, non progressiva, in genere facilmente trattabile con terapia nutrizionale e indagine genetica positiva (risposta 4 errata)
Mutazioni a carico del gene HNF-1 beta sono invece responsabili dell’insorgenza del MODY 5 che rappresenta quindi l’ipotesi eziologica più probabile. Il gene in questione viene espresso a livello epatico, pancreatico, renale, uroteliale ed intestinale; per tale motivo nei soggetti che ereditano tale mutazione possiamo assistere ad altre manifestazioni cliniche oltre all’insorgenza di diabete mellito in età giovanile, alcune delle quali erano presenti nel paziente oggetto del caso clinico e nei suoi familiari: anomalie congenite del tratto genito-urinario, sindrome del rene policistico dell’adulto, progressivo decadimento della funzionalità renale, ipomagnesemia, ipopotassiemia, ipertransaminasemia e iperuricemia.
Biliografia di riferimento
- Standard di cura AMD-SID 2018
- Maturity-onset diabetes of the young (MODY): an update. Ahmet Anik, Gönül Çatli, Ayhan Abaci* and Ece Böber. J Pediatr Endocr Met 2015; 28(3-4): 251–263
- Frequency and Characteristics of MODY 1 (HNF4A Mutation) and MODY 5 (HNF1B Mutation): Analysis From the DPV Database. Warncke K, Kummer S, Raile K, Grulich-Henn J, Woelfle J, Steichen E, Prinz N, Holl RW. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 1;104(3):845-855. doi: 10.1210/jc.2018-01696. PMID: 30535056.
Autori
Dott. Andrea Tumminia, Dott.ssa Stefania Panebianco, Dott. Damiano Gullo
U.O.C. Endocrinologia, Ospedale Garibaldi-Nesima, Catania
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