Secondo le ultime linee guida ESC (European Society of Cardiology) /EAS (European Atherosclerosis Society) 2019 per la gestione della dislipidemia, un paziente con documentata malattia aterosclerotica (infarto del miocardio o angina instabile, angina stabile, rivascolarizzazione coronarica o di altro distretto, ictus e TIA, arteriopatia obliterante periferica) è considerato a rischio cardiovascolare molto alto: come tale il target raccomandato di colesterolo LDL è < 55 mg/dL. Il paziente del caso clinico si trova quindi fuori target per il suo livello di rischio cardiovascolare (risposta 1 errata).

Raddoppiare il dosaggio della statina determina ulteriori riduzioni percentuali di colesterolo LDL nell’ordine del 4-7%, per di più con un incremento del rischio di effetti avversi (compresi i dolori muscolari) in maniera dose-dipendente: in questo caso clinico, pertanto, raddoppiare il dosaggio dell’atorvastatina non porterebbe il paziente a target, a fronte di una possibile aumento della intolleranza (muscolare) al farmaco (risposta 2 errata).

I PCSK9-inibitori (evolocumab, alirocumab) sono anticorpi monoclonali umanizzati indirizzati contro la proproteina convertasi subtilisina/kexina 9 (PCSK9), proteina circolante responsabile della mancata ricollocazione del recettore per le LDL (LDL-R) nella membrana plasmatica dopo la sua internalizzazione mediante endocitosi. La PCSK9 circolante lega LDL-R sulla superficie cellulare; quando una LDL lega LDL-R in presenza di PCSK9, il riciclo di LDL-R sulla superficie cellulare è impedito: in tal modo la quantità di LDL-R sulla superficie cellulare è diminuita e la clearance di LDL dalla circolazione è ridotta.

I PCSK9-inibitori sono farmaci iniettabili s.c (ogni 2 o 4 settimane) che hanno dimostrato una riduzione del colesterolo LDL tra il 50% e il 60% contro placebo e del 30% contro ezetimibe, in pazienti già in trattamento con statine o intolleranti ad esse. Non sembrano essere caratterizzati dagli effetti avversi epatici e muscolari tipicamente associati alle statine, rappresentando quindi una efficace opzione terapeutica. Effetti avversi tipici sono quelli locali (dolore, eritema ecc.) nel sito di iniezione. Hanno inoltre dimostrato una riduzione composita degli eventi cardiovascolari maggiori (infarto del miocardio, stroke, ospedalizzazioni per angina o rivascolarizzazione), mentre l’effetto sulla riduzione della mortalità cardiovascolare è più dibattuto (ma bisogna considerare però la durata relativamente breve dei trial a disposizione).

I PCSK9-inibitori trovano indicazione e rimborsabilità nei pazienti affetti da ipercolesterolemia familiare omozigote/eterozigote, con o senza pregressi eventi cardiovascolari, con livelli di colesterolo LDL non a target per classe di rischio. Ancora, sono prescrivibili nei pazienti con ipercolesterolemia/dislipidemia mista non familiare, in prevenzione secondaria (pregresso evento cardiovascolare), in caso di mancato raggiungimento del target di LDL:

oppure

Le statine hanno un effetto sinergico con gli inibitori del PCSK9 in quanto aumentano gli LDL-R; pertanto, la statina non va sospesa quando si inizia terapia con PCSK9-inibitori (risposta 3 errata).