Circa il 70-80% delle pazienti con una diagnosi di carcinoma mammario in fase iniziale viene trattata con una terapia ormonale adiuvante per almeno 5 anni. Questa terapia prevede l’uso di due principali classi di farmaci: modulatori del recettore degli estrogeni (tamoxifene) e inibitori dell'aromatasi (anastrozolo, letrozolo, exemestane), questi ultimi prescritti alla Sig.ra Gianna. Il tamoxifene è un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni (SERM) che esercita un’azione variabile sul tessuto osseo a seconda dello stato menopausale della paziente, dei farmaci associati (come i GnRHa in premenopausa) e per fattori ancora non ben definiti. Gli inibitori dell'aromatasi (AI), suddivisi in non steroidei (anastrozolo e letrozolo) e steroidei (exemestane) riducono la biosintesi degli estrogeni, causando una perdita ossea annuale del 2,2-2,6% a livello della colonna lombare e dell'1,7-2,1% a livello del collo femorale, indipendentemente dallo stato menopausale della paziente.

Nelle donne sottoposte a questo tipo di terapia, come la nostra Sig.ra Gianna, non è sufficiente limitarsi a seguire la paziente tramite follow-up con DEXA (risposta 1).
È fondamentale consigliare uno stile di vita sano con adeguata attività fisica, in particolare esercizi di resistenza e con piccoli pesi, associato ad un adeguato introito di calcio e vitamina D.
Le linee guida consigliano un’assunzione giornaliera di 1200 mg di calcio e 800-1000 IU di colecalciferolo.
Tuttavia, neanche questo è sufficiente (risposta 2). Le linee guida, così come anche indicato nella Nota AIFA 79, consigliano di intraprendere in prevenzione primaria una terapia con bisfosfonati o denosumab subito all’inizio della terapia ormonale adiuvante o all’inizio dell’amenorrea indotta da chemioterapia, indipendentemente dal rischio fratturativo della paziente. La durata ottimale del trattamento non è definita, ma si può ragionevolmente consigliare che vada proseguita almeno per tutto il periodo di trattamento con la terapia ormonale adiuvante (risposta 3). In aggiunta, alcuni studi hanno mostrato come una terapia con farmaci anti-riassorbitivi abbia anche effetti positivi sul decorso della neoplasia mammaria, riducendo l’incidenza di metastasi ossee del 34% e la mortalità del 17%.
Rimane comunque importante la valutazione del rischio fratturativo, così da poter individuare la terapia anti-riassorbitiva più corretta per ogni singola paziente.
Una terapia con teriparatide (risposta 4), nel nostro caso, non è indicata in quanto è un farmaco utilizzato solo in prevenzione secondaria. La Sig.ra Gianna non presenta infatti in anamnesi eventi fratturativi. Inoltre, la terapia con teriparatide è in genere sconsigliata in pazienti oncologici. Da considerare anche che spesso le pazienti con carcinoma della mammella sono state sottoposte a radioterapia, che rappresenta una controindicazione assoluta all’utilizzo di questo farmaco.