I feocromocitomi/paragangliomi metastatici (mPPGL) presentano incidenza <1/1.000.000 e prevalenza alla diagnosi del 5%. Le metastasi sono presenti nel 25% dei paragangliomi (PGL) simpatergici, nel 10% dei feocromocitomi (FEO) e solo nel 2% dei PGL parasimpatergici (HNPGL) (1). Le localizzazioni a distanza possono comparire dopo molti anni dalla diagnosi. Le sedi maggiormente interessate sono: linfonodi (80%), osso (72%), fegato (50%) polmone (50%). La sopravvivenza globale (OS) a 5 anni varia dal 12 all’84% ed è peggiore nei pazienti con tumori di grosse dimensioni e metastasi sincrone. Il 20% dei pazienti presentano solo localizzazioni ossee con miglior OS. Il primo atto terapeutico nei pazienti con forme secernenti è rappresentato dalla terapia con alfalitici per il controllo degli effetti delle catecolamine prodotte in eccesso. In assenza di una rapida progressione di malattia si opta per il wait and see: monitoraggio clinico, biochimico e strumentale. Recentemente alcuni dati hanno confermato il ruolo dell’asportazione del tumore primitivo sulla OS e sulla sopravvivenza libera da progressione (PFS) (2). La risposta corretta è la 3 perché, quando fattibile, l’asportazione del tumore primitivo deve essere considerata indipendentemente dalla mancata possibilità di ottenere una chirurgia radicale, dalla secrezione di catecolamine e dalle dimensioni del tumore (risposta 4 errata) (2). La nostra paziente era stata sottoposta in altro centro a biopsia della lesione addominale perché un paraganglioma non era stato inizialmente considerato in diagnosi differenziale con possibili gravi conseguenze anche fatali. Infatti, il dosaggio delle metanefrine urinarie è stato effettuato solo dopo l’esito della biopsia. La chemioterapia trova indicazione in pazienti con mPPGL non resecabili, in rapida progressione (<6 mesi) e con sintomi da eccesso di catecolamine (risposta 1 errata). Lo schema maggiormente utilizzato è quello con ciclofosfamide, vincristina e dacarbazina (CVD), con risposta nel 33% dei casi (3). La terapia radiometabolica può essere effettuata con 131I-MIBG o con analoghi marcati della somatostatina 90Y-177Lu-LUDOTATE (Lutathera®) (4). Nel 2018 la High-Specific-Activity (HSA) 131I-MIBG è stata approvata dalla FDA come farmaco orfano per il trattamento del mPPGL (5). Anche la terapia con inibitori delle tirosin-chinasi trova spazio in pazienti con mPPGL (ClinicalTrials.gov SNIPP, NCT00843037). La nostra paziente è stata sottoposta ad asportazione della lesione primitiva per due ragioni: 1) oggi sappiamo che l’asportazione della lesione principale determina un miglioramento della sopravvivenza; 2) l’intervento ci consentirà, in caso di progressione, di utilizzare la terapia radiometabolica con maggior efficacia sulle lesioni secondarie (risposta 2 errata).

Prima dell’intervento chirurgico la paziente è stata trattata con alfalitico nonostante la negatività delle metanefrine per evitare effetti cardiovascolari dovuti al rilascio di catecolamine causato dalla manipolazione della massa (6). L’utilizzo della terapia con Lanreotide, un analogo freddo, come il Lutathera si basa sull’espressione da parte dei PPGL di recettori della somatostatina. Il Denosumab a cadenza mensile è stato prescritto per ridurre il rischio di fratture dovuto alla presenza di localizzazioni ossee. Gli ultimi controlli hanno mostrato stabilità del quadro e pertanto la paziente prosegue il follow up. Infatti, nei mPPGL il primo approccio terapeutico in condizioni di stabilità è rappresentato dal wait and see perché ad oggi non disponiamo di terapie curative e nessuna di quelle attualmente in uso è esente da possibili effetti collaterali. Per questo motivo la nostra paziente ha al momento interrotto la terapia con Lanreotide.