"Giovane anziana in confusione"
Una signora di 66 anni con diabete di tipo 2, trattata con insulina glargine e insulina pronta ai pasti, viene accompagnata al pronto soccorso dalla figlia che riferisce di averla trovata, a metà mattinata, a letto, sonnolenta, confusa e con forti dolori addominali. La sera precedente si erano sentite per telefono senza che la signora accusasse i dolori che si sono presentati, in modo ingravescente, dalle prime ore della mattina. Il Collega del Pronto Soccorso richiede una consulenza urgente in Endocrinologia. L’endocrinologo apprende che la signora non pratica insulina da tre giorni avendone esaurito le scorte e non mangia e beve dal pomeriggio precedente. All’esame clinico, la signora appare in sovrappeso (BMI 29), la temperatura corporea è di 37°C , la frequenza 120 battiti/min, la PA 90/50. La frequenza respiratoria è 22 atti/min. La signora è confusa e presenta mucose secche e cute del dorso della mano ipoelastica.
I dati di laboratorio danno i seguenti risultatii
All’esame d’urina si rileva minima chetonuria e, nel sangue, marginale iperchetonemia
Risposte
1) Insufficienza surrenalica primaria2) Chetoacidosi diabetica3) Stato iperglicemico iperosmolare
4) Diabete insipido
La risposta corretta è la risposta numero:
3
Risposta Corretta Nr. 3
Stato iperglicemico iperosmolare
La diagnosi corretta in una paziente disorientata con glicemia a digiuno superiore >600 mg/dL, normale gap anionico e pH ematico è quella di uno stato di iperglicemia iperosmolare.
La presentazione della paziente è infatti tipica di tale stato I sintomi di tale condizione sono poliuria e polidipsia ( sono evidenti segni di disidratazione) dolori addominali, deterioramento dello stato mentale fino al coma. I pazienti sono in genere tachicardici e ipotesi. La glicemia è superiore a 600 mg/dL, i bicarbonati nel siero >15 mEq/litro e l’osmolalità nel siero >320 mOsm/kg. Il pH arterioso >7,35. Solo minima chetonuria è presente con minimo rialzo della chetonemia. I pazienti letargici che non mangiano o bevono possono avere un’iperazotemia prerenale. Nei pazienti ipovolemici la riduzione del tasso di filtrazione glomerulare si associa a riduzione della glicosuria e ulteriore aumento della glicemia.
Nella chetoacidosi è caratteristico l’odore di frutta marcia nell’espirato e, frequentemente, il respiro di Kussmaul (tentativo di risposta alla grave acidosi metabolica). Chetonemia e chetonuria sono obbligatoriamente elevate. La chetoacidosi diabetica causa invariabilmente un aumento del gap anionico. Il diabete insipido si associa a ipernatremia.
L’insufficienza surrenalica primaria si associa a ipoglicemia
Bibliografia di riferimento
- Kitabchi AE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes - A consensus statement from the American Diabetes Association Diabetes Care 2006 ,29:2739-2748
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2016. Diabetes Care 2015; 39 (Suppl. 1).
http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/39/Supplement_1.toc.pdf
- Stoner GD, Hyperosmolar Hyperglycemic State Am Fam Physician. 2005 May 1;71(9):17231730.
http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/858/
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