L’evidenza di SPP (diuresi >50 ml/kg/die e introito idrico >3 L/die) impone una diagnosi differenziale tra diabete insipido centrale (deficit di vasopressina-AVP), nefrogenico (resistenza all’AVP) e polidipsia primaria (PP). Questi disturbi sono infatti accomunati da un quadro clinico simile, caratterizzato da
poliuria ipotonica (indicativamente u-Osm <800 mOsm/kg) e polidipsia, secondaria (ovvero compensatoria) o talora primaria [1].
I test diagnostici utili a tale scopo sono stati oggetto di numerosi studi volti a ponderarne l’accuratezza [2-5], in particolare dopo l’ingresso in commercio di affidabili metodiche di determinazione per i livelli plasmatici di copeptina (CT-proAVP). Questo glicopeptide di origine ipotalamica è infatti secreto in quantità equimolari con l’AVP ed il suo dosaggio è gravato da minore variabilità preanalitica.
Pertanto, tranne alcuni pazienti affetti da PP agevolmente inquadrabili in presenza di concomitanti iponatriemia e poliuria ipotoniche (Na ≤135 mmol/L e u-Osm ≤280 mOsm/kg), nei casi rimanenti è oggi indicata la determinazione basale dei livelli circolanti di copeptina.
Diversi studi hanno dimostrato come già valori basali ≥21,4 pmol/L identifichino con ottima accuratezza i casi di resistenza all’AVP, rendendo superfluo un test di stimolo [2].
Il gold standard diagnostico nei casi rimanenti è rappresentato dal riscontro di copeptina ≤4,9 pmol/L in presenza di ipertonicità plasmatica, documentata da natriemia ≥149 (sufficiente ≥147 in soggetti fragili) [3]. Se non presente basalmente, si può provocare tale condizione con somministrazione endovenosa di soluzione salina ipertonica al 3% secondo un protocollo ormai standardizzato (250 ml a bolo in 15 min, seguiti da infusione in continuo a 9 ml/kg/h con controlli seriati di natriemia su EGAv ogni 30 min). Questo test si è dimostrato nettamente più accurato di quello dell’assetamento, ma con potenziali effetti collaterali quali nausea e cefalea [3].
Pertanto, il test con arginina (0,5 g/kg, fino a massimo 40 g, in SF 0,9% 500 cc ev in 30 min con determinazione di copeptina a 60 min dall’avvio dell’infusione) [4] è stato recentemente proposto quale valutazione di prima linea in uno stepwise approach, che riservi l’ipertonica ai casi dubbi, oppure quando questa risulti controindicata (ad es., scompenso cardiaco cronico, cirrosi epatica, epilessia o gravidanza) [5].
La stimolazione con arginina (utilizzando l’originale cut-off di copeptina stimolata ≤3,8 pmol/L) ha comunque mostrato, in uno studio condotto su una popolazione più ampia, un’accuratezza inferiore a quella del test con ipertonica (74,4% vs 95,6%) [5]. Tuttavia, utilizzando cut-off diversi (≤3 pmol/L e >5,2 pmol) si è ottenuta anche con il test all’arginina un'elevata specificità nella diagnosi di deficit di AVP e di PP, rispettivamente. Pertanto, gli esperti nel campo, consigliano che vengano sottoposti a
test con ipertonica i pazienti con livelli di copeptina stimolati con arginina compresi tra i suddetti valori limite [5].
Nel nostro paziente, poi inquadrato come deficit di AVP isolato e potenzialmente secondario a traumatismi ripetuti, era già stata esclusa un’eventuale forma di resistenza periferica sulla base del solo prelievo basale di copeptina (1,4 pmol/L) (risposta n 2. errata), ma non era stato raggiunto uno stimolo sufficiente in corso di test all’arginina per escludere con sicurezza una forma neurogena (3,9 pmol/L). Il successivo test all’ipertonica, in presenza di livelli di natriemia ≥149 mmol/L, ha invece chiarito la presenza di un’insufficiente capacità secretoria residua di AVP (copeptina 4,4 pmol/L), escludendo quindi la diagnosi di PP (risposta n. 3 errata). Infine, la diagnosi di diabete mellito risulta evidentemente non corretta sia per i livelli di glicemia basale di norma che per l’assenza di poliuria osmotica (risposta n. 1 errata).

Bibliografia di riferimento

Autori
Alessandro Maria Berton
S.C. Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo U., Dipartimento di Medicina Generale e
Specialistica, A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Dipartimento di Scienze Mediche,
Università degli Studi di Torino
alessandromaria.berton@unito.it
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