"...primum non "eccedere"..."
Donna di 35 anni con funzionalità tiroidea nella norma e con nodulo lobo destro di 1.5 cm con caratteristiche ecografiche di sospetto (ipoecogeno, a margini irregolari con microcalcificazioni) veniva sottoposta a citologia risultata conclusiva per carcinoma papillare della tiroide. Veniva pertanto sottoposta a tiroidectomia totale e l'esame istologico era conclusivo per “carcinoma papillare variante follicolare unifocale di 1.1 cm con minima estensione extratiroidea (pT3Nx)”. Dopo la chirurgia, la paziente iniziava terapia con levo-tiroxina a dosaggio semi-soppressivo (TSH target 0.1-0.5 mU/l). A distanza di due mesi dalla tiroidectomia l'endocrinologo sottopone la paziente a dosaggio di TSH (0.6 mUI/L), Tireoglobulina (0.1 ng/ml), Abtg (negativi) ed ecografia del collo (residuo di 4x6x5 mm in loggia sinistra; non linfoadenopatie in sede latero-cervicale).
Come andrebbe gestito il caso in accordo a quelle che sono le indicazioni prevalenti riportate dalle linee guida dell'American Thyroid Association?
Risposte
1) Terapia ablativa con 100 mCi di 131I in ipotiroidismo2) Terapia ablativa con 30 mCi di 131I dopo rhTSH3) Nessuna terapia. Follow-up periodico con dosaggio di tireoglobulina, AbTg ed ecografia del collo mantenendo il TSH tra 0.5 e 2.0 mUI/L.
4) Nessuna terapia. Follow-up periodico con dosaggio di Tireoglobulina, AbTg ed ecografia del collo mantenendo il TSH < 0.1 mU/L per i primi 5 anni di follow-up
La risposta corretta è la risposta numero:
3
Risposta Corretta Nr. 3
Nessuna terapia. Follow-up periodico con dosaggio di tireoglobulina, AbTg ed ecografia del collo mantenendo il TSH tra 0.5 e 2.0 mUI/L.
Sulla base dei dati anatomopatologici, la paziente ha un tumore definito a “rischio intermedio” di recidiva/persistenza di malattia. In particolare, considerando che l'unica caratteristica sfavorevole è rappresentata dalla presenza di una minima estensione extratiroidea, il suo rischio stimato è del 4-8%.
In questa categoria di pazienti le recenti linee guida ATA consigliano un “uso selettivo” della terapia ablativa, non essendoci chiare evidenze scientifiche che il trattamento ne migliori la prognosi.
Decidere quando trattare è sicuramente l'aspetto più complesso e, nella pratica clinica, di supporto per la decisione finale, sono le informazioni aggiuntive di cui lo specialista dispone nella fase post-chirurgica. In particolare è importante il valore della tireoglobulina sempre associata al dosaggio degli AbTg e la valutazione ecografica del collo effettuate a circa 2 mesi di distanza dalla chirurgia.
Nel caso in esame la paziente presentava, alla valutazione post-chirurgica, valori indosabili di tireoglobulina con anticorpi anti-tireoglobulina (AbTg) ed ecografia del collo entrambi negativi.
Nello specifico la paziente soddisfaceva quelli che sono i criteri di remissione clinica (definita anche eccellente risposta al trattamento) riportati nelle linee di consenso internazionale.
In questo caso quindi il trattamento radiometabolico non aggiungerebbe ulteriori informazioni per quanto riguarda la stadiazione di malattia, né ridurrebbe il rischio di recidiva di malattia in corso di follow-up. La letteratura è infatti concorde nel riportare come la scintigrafia post-dose terapeutica risulta essere negativa per captazione al di fuori del letto tiroideo nella quasi totalità di casi di pazienti a rischio intermedio con tireoglobulina basale indosabile e di come, in questa categoria di pazienti, il tasso di recidiva di malattia non sembra essere diverso tra pazienti trattati e non trattati.
Per quanto riguarda infine il TSH target di questi pazienti, in accordo con quanto indicato nelle linee guida ATA, è possibile “shiftare” questa paziente da una terapia semi-soppressiva (consigliata per i pazienti a rischio intermedio già nell'immediato post chirurgico) verso una terapia sostitutiva avendo la paziente, dopo il solo trattamento chirurgico, soddisfatto i criteri che definiscono la risposta eccellente alla terapia (rischio di recidiva in questi pazienti nel follow-up a lungo termine: 0-4%).
In conclusione il trattamento ablativo con radioiodio in questa paziente non facilita il follow-up successivo e non riduce il rischio di recidiva per cui, effettuarlo, significherebbe probabilmente “ipertrattare” la paziente ed effettuare una gestione della sua patologia non basata sul suo reale rischio di persistenza/recidiva di malattia.
Bibliografia di riferimento
- Radowsky JS et al. Impact of degree of extrathyroidal extension of disease on papillary thyroid cancer outcome. Thyroid (2014) 24: 241–244.
- Nixon IJ et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery (2011) 150:1242– 1249.
- Ibrahimpasic T et al. Undetectable thyroglobulin after total thyroidectomy in patients with low- and intermediate-risk papillary thyroid cancer—is there a need for radioactive iodine therapy? Surgery (2012) 152:1096–1105 4. Haugen BR et al. American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid (2016) 26 1:1-133
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