"...un solo figlio non basta..."
Una giovane donna di 28 anni, mamma di un bambino di più di 4 anni, ha una policistosi ovarica (PCOS), è diventata diabetica di tipo 2 da più di un anno e desidera un altro bambino. Cinque anni prima era rimasta incinta durante trattamento con metformina, interrotta spontaneamente in gravidanza. Diciotto mesi fa ha interrotto trattamento contraccettivo con EP, continuando a lamentare oligomenorrea e ha iniziato ad avere rapporti non protetti, finalizzati al concepimento. Clinicamente si rileva una importante obesità (BMI 35), normale frequenza cardiaca (82/min) e normale pressione arteriosa (122/78). L’emoglobina glicata risulta 8%, abbastanza elevata (target 7 %); il TSH è 1.2 μU/mL (valori normali, 0.4–4.5), la creatininemia è 0.85 mg/dL (0.6–1.1). La glicemia a digiuno oscilla fra 170 e 180 (70–100 mg/dL). I cicli mestruali sono irregolari e la paziente riferisce in atto un ritardo mestruale di 35 giorni: il test di gravidanza risulta negativo.
Oltre a raccomandare di perdere peso, attuando uno stile di vita appropriato (alimentazione controllata e attività fisica), qual è la prescrizione più efficace per il controllo dell’iperglicemia e per ottenere un concepimento?
Risposte
1) Iniziare Sitagliptin2) Riprendere Metformina3) Iniziare Clomifene o Letrozolo
4) Iniziare Glibenclamide
La risposta corretta è la risposta numero:
2
Risposta Corretta Nr. 2
Riprendere Metformina
La Metformina rappresenta il trattamento ottimale per una donna con diabete di tipo 2, che ha un’infertilità da anovulazione per PCOS e desidera una gravidanza, in quanto capace di controllare l’iperglicemia e l’anovulatorietà, favorendo l’ovulazione, migliorando la sensibilità all’insulina, riducendo l’iperandrogenismo, in assenza di ipoglicemia.
La paziente presentata ha un’infertilità secondaria a PCOS, associata a obesità e diabete di tipo 2 non controllato, che aumentano il rischio di ipertensione gestazionale, preeclampsia, macrosomia fetale, aborto spontaneo e altri rischi materno-fetali.
E’ necessario quindi un ottimale controllo glicemico preconcepimento, mglicata <6,5%.
E’ comunque ragionevole considerare che fino al raggiungimento degli obiettivi glicemici (HbA1c <6,5%) la donna deve continuare ad usare un metodo anticoncezionale efficace.
La dieta ipoglicidica e il “counseling” nutrizionale fanno parte del programma di trattamento del diabete che, nel caso specifico, deve includere, otre al controllo della glicemia anche il raggiungimento di un concepimento.
L’insulina, così come le sulfaniluree (glibenclamide) e sitagliptin controllano l’iperglicemia, ma non sono capaci di influenzare la anovulatorietà.
Inoltre, considerando che la paziente intende concepire, si deve ricordare che non ci sono studi sull’impiego di Sitagliptin in gravidanza.
Il College degli Ostetrici-Ginecologi (ACOG) suggerisce l’impiego di glibenclamide e metformina in gravidanza, mentre l’ADA solleva diverse perplessità sui possibili effetti fetali e placentari della metformina e della concentrazione di glibenclamide a livello del funicolo ombelicale.
Il Clomifene e il Letrozolo sono raccomandati per il trattamento di prima linea dell’infertilità da anovulatorietà in PCOS dall’Endocrine Society. Nel nostro caso, però, il controllo del diabete,
garantito da metformina e stile di vita, é prioritario. Se la metformina controlla l’iperglicemia, ma non riesce a indurre ovulazione, sono indicati clomifene o letrozolo
L’atteggiamento più equilibrato sarebbe quindi quello che prevede, in un caso simile, di attendere il concepimento sotto metformina e passare all’insulina, una volta iniziata la gravidanza mantenendo la glicemia a digiuno <100 mg/dL ed una emoglobina.
Rielaborato e modificato da:
https://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/4503/
Bibliografia di riferimento
- ACOG Committee on Practice Bulletins. Practice bulletin no. 60: pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2005 Mar 2; 105:675 (reaffirmed 2016). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15738045
- Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. Practice bulletin no. 137: gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2013 Aug 24; 122:406 (reaffirmed 2015).
- Legro RS et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2013 Dec; 98:4565.
- Blumer I et al. Diabetes and pregnancy: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2013 Nov 7; 98:4227.
- Associazione Medici Diabetologi (AMD) - Società Italiana di Diabetologia (SID). Standard italiani per la cura del diabete mellito 2016. Available from http://www.standarditaliani.it/.
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2017. Diabetes Care 40 (suppl 1): S1
Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.
