"Gestione di un caso problematico…"
Gloria, 48 anni, affetta da beta talassemia major giungeva all’osservazione dell’endocrinologo per un quadro di astenia.
In anamnesi pregressa infezione HCV con fibrosi epatica di grado severo, DM tipo 2 ben controllato in terapia con ipoglicemizzanti orali.
Aveva già eseguito valutazioni endocrinologiche per un quadro di amenorrea primaria da ipogonadismo ipogonadotropo ed era in trattamento con estroprogestinico transdermico; aveva un quadro di osteopenia (DEXA lombare T-score - 2.4 e Z-score - 2.0, collo femorale T-score - 1.8 e Z-score - 1.4).
La valutazione dell’asse ormonale aveva mostrato normali livelli di ACTH e cortisolo, normale funzione tiroidea e bassi livelli di IGF-1; era stato eseguito test GHRH+arginina che aveva mostrato un deficit severo di GH (picco di 2.1 ng/ml) con livelli di IGF-1 basali di 30 ng/ml (vn 93-245 ng/ml); pertanto era stata posta in terapia con rhGH al dosaggio di 0.3 mg/die.
Al controllo a 2 mesi si segnalavano livelli di IGF-1 pari a 45 ng/ml (vn 93-245 ng/ml) in terapia con rhGH 0.3 mg/die, per cui si aumentava il dosaggio a 0.5 mg/die. Al successivo controllo, dopo 2 mesi, i livelli di IGF-1 erano pari a 50 ng/ml (vn 93-245 ng/ml); pertanto il dosaggio veniva aumentato a 0.8 mg/die.
Gloria giunge all’osservazione per un secondo parere per la comparsa di cefalea e sudorazione.
I livelli di IGF-1, dopo 2 mesi in terapia con rhGH 0.8 mg/die, sono di 66 ng/ml (vn 93-245 ng/ml).
Risposte
1) Aumentare la terapia con rhGH perchè i livelli di IGF-1 non sono ancora nel range ottimale per età2) Riportare la terapia con rhGH al dosaggio di 0.3 mg/die3) Mantenere l'attuale dosaggio di rhGH
4) Sospendere la terapia estroprogestinica transdermica
La risposta corretta è la risposta numero:
2
Risposta Corretta Nr. 2
Riportare la terapia con rhGH al dosaggio di 0.3 mg/die
I livelli di IGF-1 sono spesso bassi nella popolazione adulta talassemica anche nei soggetti che non presentano deficit di GH (normale risposta al test di stimolo).
Gloria ha una fibrosi epatica severa per cui la secrezione di IGF-1 epatico può essere limitata nonostante la somministrazione di un alto dosaggio di rhGH. La fibrosi epatica gioca un ruolo importante nella patogenesi di queste alterazioni e meccanismi aggiuntivi al sovraccarico di ferro,
come l’infezione da HCV e l’ipossia tissutale, sono verosimilmente implicati. Pertanto l’IGF-1 non può essere in questo caso utilizzato come indicatore di efficacia terapeutica.
La sintomatologia (cefalea e sudorazione) è attribuibile all’azione diretta del GH che è in eccesso.
L’aumento del dosaggio determinerebbe un peggioramento della sintomatologia (per aumento dei livelli di GH).
Mantenere l’attuale dosaggio non sarebbe corretto perché la sintomatologia è classicamente legata ad un eccesso di GH.
La terapia estroprogestinica transdermica, contrariamente a quella per os, non ha influenza sulla secrezione epatica di IGF-1
Bibliografia di riferimento
- Guidelines for the management of trasfusion dependent thalassaemia (TDT) 3rd edition. Molitch ME et al. Evaluation and Treatment of Adult Growth Hormone Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91(5):1621-34.
- Fleseriu M et al. Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 101: 3888 –3921, 2016
- Scacchi M et al. Growth hormone deficiency (GHD) in adult thalassaemic patients. Clin Endocrinol (Oxf). 2007; 67(5):790-5.
- De Sanctis V et al. Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1): Demographic, Clinical and Laboratory Data in 120 Consecutive Adult Patients with Thalassaemia Major. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014; 6(1):e2014074
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